상병, 폐질, 사망 경위 조사서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 1)
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상병, 폐질, 사망 경위 조사서 문서 양식 리스트
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상병,폐질,사망 경위조사서 [별지 제○호서식] (앞 면) □ 상 병 □ 폐 질 □ 사 망 경 위 조 사 서 ※ 뒷면의 작성방법을
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작성하시기 바랍니다. 대상군인 ①성 명 ②주민등록번호 ③계급 ○;호봉 (군 번) ( ) ④소속부대명 ⑤담당직무 발생경위 ⑥상병연월일시 ⑦상병장소 ⑧사망연월일시 ⑨사망장소 ⑩상병(사망)당시하고 있었던일 ⑪경 위 별 첨 가 해 자 가 해 자 ⑫성 명 ⑬주
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계 □ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교 육)자치단체 ⑦ 연금취급 기 관 명 (기관기호) ⑪ 상병장소 □□□□□□ ⑫ 공무상 요양 승인여부 □ 승 인 (승인번호 : ) □ 부 결 □ 미신청 ⑧ 직급·호봉 (기여금기호) □□
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(서명 또는 인) ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④급여수령 금융기관 은행 지점 ⑤계좌번호 ⑥상병당시 소속부대 ⑫제○자가해 여 부 □ 가해자 있음 □ 가해자 없음 ⑦계급 ○;호봉 ⑬상병일자 ⑧군 번 ⑭상병장소 ⑨입 영 (임
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사실관계보완조사지시요청사건검토조사서 [별지 제○호 서식] 계 장 과 장 사실관계보완조사지시요청사건검토조사서 ○. 사건번호 ○ 원 고: ○ 피 고: ○ 소 가:
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계 □ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자치단체 ⑦ 연금취급 기 관 명 (기관기호) ⑪ 상병장소 □□□□□□ ⑫ 공무상 요양 승인여부 □ 승 인 (승인번호 : ) □ 부 결 □ 미신청 ⑧ 직급·호봉 (기여금기호) □□
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상병보고서 상 병 보 고 서 ○OO년 O월 O일 제출 성 명 (남 · 여) 부상 또는 발병년월일 ○OO년 O월 O일 오전 오후 시
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상병보고서 상 병 보 고 서 ○OO년 O월 O일 제출 성 명 (남 · 여) 부상 또는 발병년월일 ○OO년 O월 O일 오전 오후 시
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□ 전화번호 ( ) ④ 퇴직당시 소속부대명 ⑤계급 ○;호봉 (군 번) ⑥연금증서번호 ⑦ 기결정된 상이등급 급 ⑧ 조정신청 폐질등급 급 ⑨폐질의 호전 또는 악화이유 별 지 군인연금법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인
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□□□ 전화번호 ( ) ④퇴직당시 소속부대명 ⑤계급 ○;호봉 (군 번) ⑥연금증서번호 ⑦기결정된 상이등급 급 ⑧조정신청 폐질등급 급 ⑨폐질의 호전 또는 악화이유 별 지 군인연금법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인
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승인요건 조사회보 ○. 귀서 호( )와 관련입니다. ○. 위호로 요청한 총괄납부 승인요건 적합 여부에 대한 조사결과를 붙임 조사서와 같이 회보합니다. 붙임: 조사서 ○부. 끝. 년 월 일 ○ ○ 세 무 서 장 ○㎜×○㎜(신문용지 ○ｇ/㎡)
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폐질등급조정신청서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수 . . . 폐질등급조정신청서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작
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설문 조사|고객 서비스 설문 조사
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설문 조사|품질 비교 설문 조사
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설문 조사|품질 설문 조사
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번 호 (사업장기호) ②가 입 자 (세대주) 성 명 주민등록번호 ③ 사 망 자 성 명 주민등록번호 관계구분 ― ― ○ ○ ④ 사망일 ⑤사망구분 ⑥사망원인 지급금액 지급의뢰일 . . ○. 병 사 ○. 사 고 사 상 병 명 분류기호 십 만 천 백 십 원 .
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시오. (관계) (병명) ○. 기왕력 (○) 과거에 질병 또는 부상으로 ○주간 이상 앓은 적이 있는 경우에는 기입하십시오. (상병명) (상병의 년월일) (입원수술 등) (○) 현재 치료중인 질병 또는 부상에 대해 기입하십시오. (상병명) (언제부터) ○.
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사업자등록 사후관리 조사서 [별지 제○호 서식] (○.○.○. 개정) 사업자등록 사후관리 조사서 (사후관리, 일제점검) 인 적 사 항 본점소재지 사 업
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new [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수 . . . 폐질등급조정신청서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 신 청 인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주
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