요양 급여 청구 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 8)
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요양 급여 청구 문서 양식 리스트
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○ 일 청 구 인 기 재 란 유 족 또 는 대 리 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④급여수령 금융기관 은행 지점(계좌번호 : ) ⑤사망자와 관 계 ○;사망자의 ( ) ○;연금번호 ( ) ⑥퇴역(직)연금 등 수급
조회수: 252 | 다운로드: 317
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에 도달한 경우 : 호적등본 또는 주민등록표등본 ㅇ 폐질상태에 있던 ○세이상의 자녀 또는 손자녀의 폐질상태가 해소된 경우 : 요양기관에서 발행한 진단
조회수: 168 | 다운로드: 288
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등) ○. 신상보호 가. □ 개호 및 복지서비스의 이용 □ 개호서비스 이용계약의 체결·변경·종료 및 비용의 지급 □ 복지시설·요양시설 입소계약의 체결·변경·종료 및 비용의 지급 나. □ 의료계약의 체결·변경·종료 및 비용의 지급 다. □ 공법상의 행위(주
조회수: 183 | 다운로드: 510
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수령 ○. 신상보호 가. □ 개호 및 복지서비스의 이용 □ 개호서비스 이용계약의 체결·변경·종료 및 비용의 지급 □ 복지시설·요양시설 입소계약의 체결·변경·종료 및 비용의 지급 나. □ 의료계약의 체결·변경·종료 및 비용의 지급 ○. 기타 가. □ 소송행
조회수: 252 | 다운로드: 784
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구함. 청 구 원 인 ( 생 략 ) 첨 부 서 류 ○. 호적등본 ○통 ○. 주민등록등본 ○통 ○. 부동산등기부등본 ○통 ○. 급여명세서 ○통 ○OO년 O월 O일 청구인 O O O (인) OO가정법원 귀중
조회수: 78 | 다운로드: 251
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원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요
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합의에 의한 것 제○조【휴직중의 급여】 휴직중인 사원에 대한 급여는 다음 각호에 의하여 지급한다. ○. 업무상 상병으로 인한 요양자에 대하여는 월급제사원의 경우는 통상임금을, 일급제 사원의 경우는 근로기준법에 정한 바에 따라 휴업보상금을 지급한다. ○.
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○ 휴업급여지급신청서 【별지 제○호의○서식】(‘○. ○. ○ 신설) (앞 쪽) 휴 업 급 여 지 급 신 청 서 처리기간 ○일 진 폐 근
조회수: 102 | 다운로드: 231
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원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요
조회수: 162 | 다운로드: 347
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직접 수령 곤란 ( ) ⑪위임수령한도액 ( 원) ⑫대체지급받은 금액 ( 원) 가. ○;갑 ○;과 ○;을 ○;은 별지 보험급여 ( )청구서에 기재된 대로 ○;갑 ○;이 ⑪에 표시된 금액의 수령을 ○;을 ○;에게 위임하는 것을 서로 명백한 의사로서
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[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 년 제 호 요양보호사 교육수료증명서 인적사항 성 명 주 소 주민등록번호 전화번호 (휴대전화) 이수실적 교육과정명 강의과정 (이론ㆍ실기)
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민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④ 연금증서 번 호 ⑤출국예정 또는 국적 상실연월일 . . . ⑥ 급여수령 금융기관 은행 지점 ⑦ 계좌번호 군인연금법시행령 제○조 또는 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. ○ 년 월 일
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별지 제○호서식 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 사 업 연 도 . . . 퇴직급여충당금조정명세서 법 인 명 ～ 사업자등록번호 . . . ○. 퇴직급여충당금 조정 ○;법인세법 시행령 ○;제○조 제○항에 따른
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○ 급여자금인출명세서 년 월 급여자금 인출명세서 OOO 귀하 항 목 금 액 비 고
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급여금 인출 내역서 ○ 년 월 급여자금 인출명세서 귀하 회사이름장 항 목 금 액 비
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구함. 청 구 원 인 ( 생 략 ) 첨 부 서 류 ○. 호적등본 ○통 ○. 주민등록등본 ○통 ○. 부동산등기부등본 ○통 ○. 급여명세서 ○통 년 월 일 청구인 (인) 가정법원 귀
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복지급여계좌변경신청서 [서식 ○호 공통서식] 복지급여계좌변경신청서 처리기간 즉 시 신 청 인 (복지대상자) 성 명 주민등록번호 주
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월별급여명세서 월별급여명세서 (주) ○ 대표이사 No. 일 자 이 름 주민 No. 금액 확인 ○ 월 ○ ○
조회수: 1781 | 다운로드: 1910
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복지급여계좌변경신청서 [서식 ○호 공통서식] 복지급여계좌변경신청서 처리기간 즉 시 신 청 인 (복지대상자) 성 명 주민등록번호 주
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