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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞 면) ※ 접 수 . . . □ 유족연금일시금 □ 유 족 일 시 금 □ 유 족 연 금 □ 특 례 급 여 청구서 □ 유족연금부가금 □ 유족연금특별부가금 □ 퇴 직 수 당 □ 기 여 금 반 환 처리기간 ○ 일 청 구 인 기 재 란 유 족 또 는 대 리 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④급여수령 금융기관 은행 지점(계좌번호 : ) ⑤사망자와 관 계 ○;사망자의 ( ) ○;연금번호 ( ) ⑥퇴역(직)연금 등 수급여부 □수 급 □미수급 ○.군인퇴역(상이)연금 ○.공무원(조기)퇴직연금 ○.사학(조기)퇴직연금 사 망 한 군 인 ⑦성 명 ⑧주민등록번호 ⑨계급 ○;호봉 ⑩군 번 ⑪사망일자 ○; ○; ○; ⑫사 망 장 소 ⑬사망구분 □ 군복무중 : ○. 공무수행중 ○. 일반사망 □ 연금수급중 : ○. 퇴역연금수급중 ○. 상이연금수급중 ⑭제○자가해사실 □ 있음 ... □ 없음 소 속 부 대 기 재 란 ⑮ 대 부 사 항 □ 있음 □ 없음 대부종류 대부액 상환액 미납액 상환방법 □ 일시상환 □ 분할상환 (○)확 인 자 인사담당 계급 성 명 (인) 전화번호 : ( ) ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ( )군 부대장 ○; 직 인 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; 군인연금법시행령 제○조제○항,제○조,제○조,제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ( )군 참 모 총 장 국 방 부 장 관 귀하 (각군 참모총장 경유) 첨부서류 : ○. 연금기록카드 ○. 인사명령서(군복무중 사망한 경우에 한합니다)사본 ○부 ○. 사망사실이 정리된 호적등본 및 주민등록표등본 ○부 ○. 사망경위조사서(별지 제○호서식) 및 사망진단서(공무수행중 사망의 경우에 한합니다) ○부 ○. 유족대표자선정서(유족대표자가 청구하는 자에 한합니다) ○부 ○. 청구...