무료서식 양식 다운로드 프리폼

민원행정서식 > 노동부

○ 장해 급여 연금,보상금 청구서 [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) ※접수...장해 쪽) ※접수...장해 급여 □ 연 금 □ 보상금 청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 청구인기재란 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④ 급여 수령 금융기관 은행 ⑤ 계좌번호 ※ □□ 연금취급기관기재란 ... ...

민원행정서식 > 4대보험

대체지급보험 급여 금 지급 청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 ... ☎ ⑮대체지급보험 급여 의 종류 (○)청구금액 원 (○)수령희망은행 및 계좌번호 (예금주 :)(○)재해원인 및 발생상황 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 재해근로자 또는 수급권자 (서명 또는 날인) 위와 같이 대체지급보험 급여 금의 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (사업주) (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 지급결정사항 대체지급보험 ...

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호서식] (앞쪽) 상병 급여 (출산시) 청구서 처리기간 ○일 수급 자격자 ①이름 ② 주민등록번호

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험 급여 부분 본인부담액 건강보험중 비 급여 본인 부담액(식비, 지정진료료) 건강보험중 기타 비 ...

회사서식 > 인사/노무

퇴직 급여 청구서 [제 ○호 서식] ※ 뒷면의 작성요령을 참고하여 작성하시기 바랍니다. 퇴직 급여 ○;퇴직수당 청구서 (전액 일시금으로 선택시) ※ 퇴직 급여 종류 (해당란에 “Ｖ”) ○; ○; 퇴직일시금(재직기간 ○년미만) ○; ○; 퇴직연금일시금(재직기간 ○년이상) ○; ○; 퇴직수당 청 구 인 기 재 란 성 명 주민등록번호 급여 수령 금융기관 은행 (계좌번호:)주 소 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; 전 화 번 호() 형벌사항 ┌ ○; ○; 수사진행중 ○; ○; 형사소송계류중 ○; ○; 국가보안법위반 └ ○; ○; 형확정(형량:선고일:확정일 :) ○; ○; 없음 퇴직 당해년도 타 퇴직 ...

부서별서식 > 총무

[샘풀]실업 급여 지급결정통지서 [별지 제○호서식] 고용보험 실업 급여 □ 지 급 □ 부지급 결정통지서 수 급 자 격 자 ①성 명 홍 길 동 ②주민등록번호 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ③주 소 ○시 ○구 ○동 ○번지 ④이직일 ○.○.○.⑤실업 급여 의종류 고 용 보 험 ⑥결 정 내 ...

민원행정서식 > 기타정부서식

본인부담금보상금지급 청구서 본인부담금보상금지급 청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O 주민등록번호 의료 급여 기관명 OO병원 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O.(O )일간 본인부담액 지급대상액(합계) 지급결정액 지급의뢰일 ○OO.O.O. 거래 금융기관명 예 금 계 좌 번 호 예 금 주 OO은행 OOO OO OOOOO OOO OO O O O 의료 ...

민원행정서식 > 안전행정부

- (앞 쪽) ※접수...□ 잔여퇴직 ※접수...□ 잔여퇴직 급여 □ 잔여퇴직수당 청 구 서 처리기간 ○ ... ⑨ 급여 수령 금융기관 은행 ⑩ 계좌번호 ※ □□ 공무원연금법시행령 ... ⑨란의 급여 수령금융기관은 아래의 급여 지급금융기관중 거래하시는 은행을, ⑩란의 계좌번호는 “실명확인된 통장”의 계좌번호를 쓰시고 통장사본을 첨부하십시오. 단, 저축한도가 설정되어 있는 예금통장으로는 청구할 수 없습니다. ...

회사서식 > 인사/노무

퇴직 급여 청구서 (매월지급) [제 ○호 서식] ※ 뒷면의 작성요령을 참고하여 작성하시기 바랍니다. 퇴직연금 ○;퇴직수당 청구서 (매월 지급하는 연금으로 선택시) ※ 퇴직 급여 종류 (해당란에 “Ｖ”) ○; ○; 퇴직연금(전체 재직기간을 연금으로 선택시) ○; ○; 퇴직연금공제일시금(연금신청기간:○OO년O월) ○; ○; 조기퇴직연금(퇴직연금 지급개시연령:세) ※퇴직연금 지급개시연령 미달자가 조기에 연금수령시 신청 청 구 인 기 재 란 성 명 주민등록번호 ...

민원행정서식 > 국가보훈처

○ 사망보상금 청구서 ○ [별지 제○호서식] (앞 면) ※접수...사망보상금 면) ※접수...사망보상금 청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 청구인기재란 청구인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□­□□□ 전화번호() ④ 급여 수령 금융기관 은행 지점 ⑤ 계좌번호 사망한군인 ⑥ 성 명 ⑦ 주민등록번호 ⑧사망연월일...⑨ 청구인과의 관 계 ⑩ 사망당시 계급 ○;호봉 ⑪ 군 번 ⑫제○자가해 사 실 □ 있음 □ 없음 ⑬ 사망보상금 지급구분 ○. 공무상 사망 □ ○. 일반사망 ⑭ 사망당시 보수월액 원 ⑮ 소속부대 (○)복무구분 □ 병역의무 □ 직업군인 (○) ...

민원행정서식 > 국방부

○ 사망보상금 청구서 (국방부용) [별지 제○호서식] (앞 면) ※접수...사망보상금 면) ※접수...사망보상금 청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 청구인기재란 청구인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□­□□□ 전화번호() ④ 급여 수령 금융기관 은행 지점 ⑤ 계좌번호 사망한군인 ⑥ 성 명 ⑦ 주민등록번호 ⑧사망연월일...⑨ 청구인과의 관 계 ⑩ 사망당시 계급 ○;호봉 ⑪ 군 번 ⑫제○자가해 사 실 □ 있음 □ 없음 ⑬ 사망보상금 지급구분 ○. 공무상 사망 □ ○. 일반사망 ⑭ 사망당시 보수월액 원 ⑮ 소속부대 (○)복무구분 □ 병역의무 □ 직업군인 (○) ...

회사서식 > 4대보험

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 고용보험 실업 급여 □ 지 급 □ 부지급 결정통지서 수 급 자 격 자 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④이직일 ⑤실업 급여 의종류 ⑥결 정 내 용 □ 지급 □ ...

민원행정서식 > 행정자치부

○ 퇴직(장해,유족)연금청산 청구서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수...□ 퇴 직 □ 장 해 □ 유 족 연금청산 청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 청구인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④ 연금증서 번 호 □□□□□□□ ⑤출국예정 또는 국적 상실연월일...⑥ 상실연월일...⑥ 급여 수령 금융기관 은행 ⑦ 계좌번호 ※ □□ 공무원연금법시행령 ... ...

민원행정서식 > 고용노동부

통합서식(종) [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 보험 급여 대체지급청구 ○;증명서 처리기한 ○일 사업장관리번호 사 업 장 명

법률서식 > 행정소송

소장(요양 급여 불승인처분취소청구) [서식예 ○ ○] 요양 급여 불승인처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ○) 전화 ○;휴대폰번호: 팩스번호, 전자우편(e mail)주소: 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 □□□ 요양 급여 불승인처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고의 원고에 대한 요양 ...

민원행정서식 > 민원 > 행정

소 장 소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 ... 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 요양 급여 불승인처분취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 요양 급여 불승인처분을 취소한다. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. 라는 ...

민원행정서식 > 행정자치부

○ 공무상요양일시금 청구서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수...공무상요양일시금 쪽) ※접수...공무상요양일시금 청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④직급·호봉 (기여금기호) ⑤연금취급 기 관 명 (기관기호) □□□□□□ □□□□□□ 은행 ⑦계좌번호 ⑥ ...

회사서식 > 경영

- 노동관서라 한다)가 지급하는 보험 급여 를 말한다. ○. 자체보상이라 함은 ○일 이내의 요양으로 ... 한다. 제○조(보험 급여 청구) 보험보상을 청구할 수 있는 직원이 공상을 입었을 때에는 당해 직원은 관할 노동관서에 산재법이 규정한 보험 급여 를 청구하여야 하며 순직의 경우 회사는 그 유가족에게 각종의 보험 급여 를 청구하도록 조치하여야 한다. 업무상 재해를 입은 직원 또는 그 유가족이 제○항의 보험 ...

민원행정서식 > 국가보훈처

〔별지 제○서식〕 [별지 제○호서식〕 제 호 전투경찰순경 ○;교정시설경비교도 ○;의무소방원 □ 사망 급여 금 청구서 □ 상이 급여 금 처리 기간 ○일 사 상 자 ... 의한 사망 급여 금 또는 상이 급여 금을 위와 같이 청구합니다. ○...청구인 서명 또는 인 ...

민원행정서식 > 안전행정부

- ④ 급여 수령 금융기관 은행 ⑥퇴직(역)연금등 수 급여 부 □ 수 급 □ 미수급 ○.공무원(조기)퇴직연금 ○.사학(조기)퇴직연금 ... (○) 유족 급여 재직기간 년 월 ⑬직급 ○;호봉 (기여금기호) (○) ... ○부 청구서 작성방법 ※표시란은 기재하지 마십시오. ○. 급여 의 종류중 청구하고자 하는 해당 급여 앞의 □안에 “○”표시를 하십시오. ○. ②란에 기재될 주민등록번호가 연금카드상에 기재되어 있는 주민등록번호와 다를 경우에는 별도로 주민등록번호정정신청을 하십시오. ○. ③란의 주소는 등기우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. ○. ④란의 ...