본인 부담금 보상금 지급 청구서 서식 무료 다운로드
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본인부담금보상금지급청구서 |
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|
보장기관명 |
OOOO |
보장기관기호 |
|
|
|
세 대 주 |
O O O |
주민등록번호 |
- |
|
|
수 진 자 |
O O O |
주민등록번호 |
- |
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의료급여기관명 |
OO병원 |
진 료 기 간 |
20OO.O.O.～20OO.O.O. ( O )일간 |
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본인부담액 |
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지급대상액(합계) |
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지급결정액 |
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지급의뢰일 |
20OO.O.O. |
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거래 금융기관명 |
예 금 계 좌 번 호 |
예 금 주 |
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OO은행 |
OOO-OO-OOOOO-OOO-OO |
O O O |
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의료급여법시행규칙 제19조의2의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담금 보상금 지급을 청구합니다. 20OO . O . O .
청 구 인 : O O O (서명 또는 인) 주 소 : OO시 OO구 OO동 O-O 전 화 번 호 : OOO-OOOO-OOOO 수진자와의 관계 : OOO
(시장․군수․구청장) 귀하 |
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구비서류 : 의료급여기관이 발행한 본인부담액내역이 기재된 영수증 사본 1부 |
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