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본인부담금보상금지급청구서 본인부담금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O 주민등록번호 의료급여기관명 OO병원 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. ( O )일간 본인부담액 지급대상액(합계) 지급결정액 지급의뢰일 ○OO.O.O. 거래 금융기관명 예 금 계 좌 번 호 예 금 주 OO은행 OOO OO OOOOO OOO OO O O O 의료급여법시행규칙 제○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담금 보상금 지급을 청구합니다. ○OO . O . O . 청 구 인 : O O O (서명 또는 인) 주 소 : OO시 OO구 OO동 O O 전 화 번 호 : OOO OOOO OOOO 수진자와의 관계 : OOO (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀하 구비서류 : 의료급여기관이 발행한 본인부담액내역이 기재된 영수증 사본 ○부