보험금 청구권 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 27)
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보험금 청구권 문서 양식 리스트
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병원입원진료비 감액신청서 입원진료비 감액신청서 ○ . . . (등록번호 : ) 환 자 명 진료과 환자구분 병 실 호 원 장 입 원 일 ○ . . . 퇴 원 일 ○ . . . ( 일간) 본인총부담액 ￦ 입 금 액 ￦ 본인실부담액 ￦ 감액신청액 ￦ 감액승인액 ￦ 감 액 율 % 부 장 감 액 구 분 본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직원의 배우자, 직계 직 원 친 척 □ □ □ 처부모 ,친정부모 (타 의료보험증 소지자) 존비속 (...
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수출보험하고발생통지서 수출신용보증(선적후) 사고발생통지서 한국수출보험공사 귀하 제 호 년 월 일 수출신용보증약관(선적후) 제○조 규정에 의하여 다음과 같이 손실이 발생하였음을 통지합니다. 은 행 명 : OO은행 부 ○;지점 주 소 : 대 표 자 : (인) 보 증 관 계 보 증 서 번 호 보증서 발행일 수 출 자 주 소 상 호 수 입 자 주 소 상 호 결 제 조 건 수 출 물 품 보 증 한 도 대 출 금 액 대 출 일 자 만 기 일 사고 발생 내...
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산재보험납부서(영수증) ○. 귀사에서 납부할 산재보험료(임금채권부담금)를 납부서에 따라 시중은행 또는 우체국에 납부하시기 바랍니다. ○. 납부기한 경과시 미납액의 ○/○에 해당하는 연체금이 부과되고 납부기한으로부터 ○개월 경과시마다 미납액에 대한 ○/○씩 최고 ○월까지 부과됩니다. ○. 이 납부서에 대한 문의사항은 지역본부(지사) 징수부 (전화: ○ ○)로 문의 하시기 바랍니다. 받는사람 주 소 산재보험료(부담금) 납부서 (납부자용) 납부기한 ...
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PC렌탈 계약서 PC렌탈 계약서 ○. 렌탈계약의 정의 렌탈계약이란 ‘갑’이 ‘을’에게 렌탈 PC를 제공하고 ‘을’은 이에 대하여 소정의 렌탈료를 지불하는 것이다. ○. ‘갑’의 렌탈사양은 아래와 같이 제공한다. 부 품 사 양 제 조 사 CPU P ○ ○.○ Ghz INTEL RAM DDR RAM ○M SAMSUNG HARD ○G SAMSUNG VGA 카드 GEFORCE ○MX○ ○M (고급형) 체인텍코리아 LANCARD (ON BOARD) ○/...
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청약서(수출신용보증선적후) 수출신용보증(선적후) 청약서 (단기수출보험 청약서) 년 월 일 외환은행 지점(부)은 수출신용보증 (선적후) 약관을 충분히 숙지하였습니다. 대출은행 : 주 소 : 대 표 자 : (인) 수출자 는 단기수출보험 약관 및 수출신용보증(선적후) 약관과 약정을 충분히 숙지하고 수출신용보증(선적후) 한도 및 단기수출보험 한도를 신청합니다. 상 호 명 : 주 소 : 대 표 자 : (인) 수입자 상 호 대표자 주 소 L/C개설(확인)...
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건강보험료분할납부신청서 건강보험료분할납부신청서 결 재 담 당 차 장 부 장 지사장 신청 내역 증 번 호 세대주 성명 증 액 보험료 ￦ 발생기간 분할납부 희망횟수 회 전화번호 ☎ HㆍP 분할신청 구 분 전체취득 유자격자□ ○;상실자□ 일부취득 □ 승인 내역 최초월 고지내역 보험료 : 분할고지 횟수 횟 수 ○회 ○회 ○회 ○회 ○회 금 액 횟 수 ○회 ○회 ○회 ○회 ○회 금 액 국민건강보험법 제○조(보험료)에 의거 귀 공단에서 납부 고지한 건강보...
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부분에 대하여는 가해자는 이 합의와 별도로 배상하여야 한다. (또는 이 합의는 가해자가 피해자 가입의 보험회사로부터 보상받을 보험금에 대하여는 영향을 미치지 아니하며 단지 가해자를 용서하는 취지에서 합의하는 것임을 분명히 확인한다.) ○. 이 합의의 성립으
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지 (전화번호 : OOO OOO OOOO) 붙 임 : 친권자를 확인할 수 있는 서류(주민등록등본 또는 호적등본) ○부 주 : 보험금(가지급 포함)을 수령할 친권자는 수령인 본인의 실명확인증표를 제시하여야 합니다.
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산전후휴가확인서 [별지 제○호의○서식] 산 전 후 휴 가 확 인 서 기 본 사 항 ①사업장관리번호 ②사업장명칭 ③사업장소재지 (전화 : ) ④피보험자성명 ⑤피보험자주민등록번호 ⑥산전후휴가 부여기간 . . . ～ . . . ⑦피보험단위기간 산정대상기간 ⑨임금지급 기초일수 ⑩통상임금(산전후휴가개시일을 기준) 월급 : 원 ～ ～ ⑪○월간의 소정근로시간(산전후휴가개시일의 직전월을 기준) ～ ～ ～ ※ 소정근로시간이라 함은 법령에 의한 근로시간의 범위내...
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당연적용사업장 해당신고서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 결 재 파 트 장 팀 장 지 사 장 ※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오 처 리 조 회 필 입 력 필 확 인 필 처리기한 즉 시 당 연 적 용 사 업 장 해 당 신 고 서 사 업 장 명 칭 * 기 호 소 재 지 우편번호□□□－□□□ * 부 호 사업의 종류 업 태 종 목 *부호 전화번호 적용 연월일 년 월 일 FAX번호 사업자등록번호 사업장 형태 □ 법 인 □ 개 인 법인등록번호 의료보험 ...
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국민연금건강보험고용보험취득신고서 [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) 근로내역확인신고서( 년 월분) ※ 이 서식은 ○월 미만의 기간동안 고용되는 일용근로자에 대해서만 뒤쪽 기재요령을 참고하여 작성하여 주시기 바랍니다. 처리기간 ○ 일 ① 사업장관리번호(또는 하수급인 관리번호 : 건설공사등의 미승인 하수급인에 한함) ②사무조합번호 ③ 사업장명(사무조합명) ④공 사 명 ⑤ 소 재 지 (전화번호: ) ⑥ 고 용 관 리 책 임 자(※건설업에 한함) 성 명...
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건강보험직장가입자격상실퇴직시보수총액통보서 ※ 건강보험 직장가입자 자격상실의 경우에만 작성합니다. (제○쪽 앞 면) 사 업 장 (기 관) 기 호 직장가입자자격상실 ○;퇴직시보수총액통보서 ○ 단위사업장명 : ○ 작성자 : 명 칭 ① 연번 ② 증번호 ③ 성 명 ④ 주민등록 번 호 ⑤ 자격취득 (변동)일 ⑥ 퇴직 (상실)일 퇴 직 (상실) 부 호 ⑦ 납부하신 총보험료 보 험 료 산 정 ⑭ 정 산 금 액 ⑮ 전화 번호 ⑧ 연 간 보수총액 ⑨ 보험료 산정...
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좌 번 호 ⑦변경전의거래은행및계좌번호 ⑧변 경 사 유 상기와 같이 계좌를 □개설 □변경 하였으니 본인에게 지급될 □진료비 □보험금 □반환금 을 위 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신고인성명 (인) 지역본부 ○;지사장 귀하 구비서류 : 거래은행
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육아휴직확인서 [별지 제○호의○서식] 육 아 휴 직 확 인 서 기 본 사 항 ①사업장관리번호 ②사업장명칭 ③사업장소재지 (전화 : ) ④피보험자성명 ⑤피보험자주민등록번호 ⑥육아휴직부여기간 ○.○.○.～○.○.○. ⑦피보험단위기간 산정대상기간 (휴직개시일 미포함) ⑨임금지급 기초일수 ～ ～ ～ ～ ～ ⑧통산 피보험단위기간 일 본 확인서의 기재사항은 사실과 다르지 아니합니다. ○년 ○월 ○일 근로자 ○ ○ ○ (서명 또는 인) 고용보험법 제○조의○...
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고령자고용촉진장려금신청서 고용보험 년 분기 고령자고용촉진장려금신청서 (다 수 고 용) ※ 뒤쪽의 기재요령을 읽고 작성하시기 바랍니다. 처리기간 ○ 일 사업장 ①사업장관리번호 ②명 칭 ③대규모기업 ○. 해당 ○. 비해당 ④소 재 지 (전화 : 담당자 : ) ⑤업 종 명 (주생산품: ) ⑥업종코드 고령자 고 용 현 황 근 로 자 수 고 령 자 수 (고용기간 ○년이상) 월 명 명 월 명 명 월 명 명 월 평 균 ⑦ 명 ⑧ 명 ⑨고령자고용율[(⑧/⑦)...
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연대책임 각서 연대책임각서 ○. 원 수 급 인 사업의 명칭 : 소 재 지 : 대 표 자 : 사업의 개요 : ○. 하 수 급 인 사업의 명칭 : 소 재 지 : 대 표 자 : 사업의 개요 : 본인은 고용보험법 제○조 제○항의 에 의한 보험가입자로서 본인이 납부하여야 할 보험료를 본인과 하수급인과의 합의에 의하여 하수급인에게 인수하게 하고, 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 하수급인 사업주인정 승인신청서를 제출하오니 승인하여 주시기 바라며, 만약 ...
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보석보증서 보 증 서 사 건 OO고단OOO호 OO사건 피고인 O O O 금 O O O원정 위 금액은 위 사람에 대한 OO고단OOO호 사건의 OOOO.O.O. 보석허가 결정에서 정한 보석보증금으로서 본인이 제출하는 보석보증보험증권 첨부의 보증서로 허가받은 금액입니다. 위 금액은 언제든지 법원의 명령에 따라 본인이 이를 납부할 것을 서약하며, 법원의 보증금 납부명령 또는 몰수결정이 있는 때에는 별첨 보석보증보험증권에 의하여 국가가 이를 직접 징수함...
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고소장 (명의도용) [서식예 ] 명의도용 고 소 장 고소인 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ 피고소인 ○ ○ ○ ○도 ○군 ○면 ○리 고 소 사 실 ○. ○. ○. ○. ○ ○구 ○동 ○ 소재 피고소인에게 부동산 매매 관련으로 인감증명과 인감을 건네 주었습니다 차후 서울 보증보험에서 ○의 채무자와 연대보증인으로 되어 있는 것을 확인했습니다 서울보증보험측에서 고소인이 피고소인에게 부동산매매 관련으로 인감증명과 인감을 건네 준 서류임은 확인되었습니다 ...
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○ 교통사고처리협조요청서 보험주식회사 귀중 교통사고처리 협조요청서 본인은 다음 교통사고의 처리에 대해 자문 ○;협조해주실 것을 귀사에 요청합니다. 운전자 관련사항 본 인 상 대 방 차 량 번 호 차 량 번 호 운전자 성명 (서명) 운전자 성명 (서명) 연락 전화 번호 연락 전화 번호 종합보험회사명 종합보험회사명 주민 등록 번호 주민 등록 번호 운전 면허 번호 운전 면허 번호 목격자 관련사항 목 격 자① 목 격 자② 성 명 성 명 연락 전화 번호...
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [진료비영수증] 이 문서는 어디에 제출하나요?
- 국세청 연말정산, 민간보험사 보험금 청구, 복지 지원금 신청 등의 용도로 제출됩니다.
- (Q) [진료비영수증] 어떤 경우에 자주 활용되나요?
- 의료비 세액공제, 실손보험 청구, 고용복지센터에 치료비 지원 신청 등에서 자주 요구됩니다.
- (Q) [처방전] 처방전은 누구에게 제출하나요?
- 약국에 제출하여 약을 조제받으며, 일부 경우에는 보험청구나 진료기록 보관용으로도 사용됩니다.