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법률서식 > 소장작성

보험금 청구소장 소 장 보험금 청구의 소 원고○ ○ ○ 피고○ ○ ○ 소송물가액 금액 OOO원을 입력하세요 첩부인지액금액 OOO원을 입력하세요 송 달 료금액 OOO원을 입력하세요 ○ ○ 지 방 법 원 귀 중 소 장 원고○ ○ ○ 주소 우편번호 피고○ ○ ○ 주소 우편번호 보험금 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고는 ... ○. 보험금 지급청구권의 발생사실 ○. ...

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보주...

민원행정서식 > 공통민원

보험금 청구 취하서 보험금 청구 취하서 ○보증보험주식회사 귀중 ○. 보험금 내용 보험계약자 피보험자 증권번호 청구금액 주계약명 ○. 상기 보험계약의 보험사고 발생으로 보험금 을 청구하였으나, 보험계약자가 채무의 이행을 완료하여 보험금 청구사유가 소멸되어 귀사에 대한 보험금 청구를 합니다. ○...피보험자 :(상 호) (인) (대표명) (연락처) ○보증보험 주식회사...

법률서식 > 행정소송

소장(노동조합설립신고서반려처분취소청구) [서식예 ○] 노동조합설립신고서반려처분 취소 청구의 소 소 장 원 고 ○노동조합 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표조합원 ○ ○ ○ 피 고 △△구청장 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 노동조합설립신고서반려처분 취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ...

부서별서식 > 무역

청구서(농수산물수출보험가격상승 보험금)농수산물수출보험(가격상승) 보험금 청구서 한국수출보험공사 사장 귀하 제 O 호 ○OO년 O월 O일 농수산물수출보험(가격상승)약관 제 ○조의 규정에 의하여 다음의 금액을 보험금 으로 청구합니다. ￦() 위 금액의 계산내역은 다음의 보험청구계산서와 ... ③ 보험금 액 (①＊②) ④ 국내조달비용 ⑤ 매매계약서상의 물품구매대금...

회사서식 > 수출입/무역

농수산물수출보험(가격상승) 보험금 청구서 농수산물수출보험(가격상승) 보험금 청구서 한국수출보험공사 사장 귀하 제 O 호 ○OO년 O월 O일 농수산물수출보험(가격상승)약관 제 ○조의 규정에 의하여 다음의 금액을 보험금 으로 청구합니다. ￦() 위 금액의 계산내역은 다음의 보험청구계산서와 ... ③ 보험금 액 (①＊②) ④ 국내조달비용 ⑤ 매매계약서상의 물품구매대금...

회사서식 > 은행/금융

상해 보험금 청구서 상해 보험금 청구서 다음의 기재사항은 반드시 피보험자 또는 보험금 청구인이 직접 작성하여야 합니다. ○. 보험계약사항 보험종목 ... 액 보험금 청구액 ○. 보험금 송금의뢰서 전면에 기재된 보험사고에 대한 보험금 을 아래의 실명계좌에 ON LINE으로 송금하여 주시기 바라오며 송금 후 발생할 수 있는 모든 금전사고에 대해서는 본인이 책임을 감수하겠습니다. 은 행 명 실 명 계 좌 번 호 예 금 주...

법률서식 > 기타

사건위임약정서(사망) 사건위임약정서 (사망) 원 고 (亡 의 유족) 피 고 ○. 수임료 (판결, 조정, 특인 모두를 승소로 보고 그 금액을 기준으로 합니다.) 가. 보험회사로부터 수령하는 손해배상금의 O.O% (부가세포함) 나. 위의 계산이 OOO만원보다 적더라도 최저수임료를 OOO만원으로 합니다.(부가세포함) 다. 소장으로...

민원행정서식 > 경찰청

소 장 소 장 원 고 오 영 훈 외 ○ 피 고 ○ 화재해상보험주식회사 ** 소송물가액:금 ○,○,○원 ** 인 지 대:금 ○,○원 ** 송 달 료:금 ○,○원 서울 지방법원 귀중 소 장 원 고 ○. 오 영 훈 ○. 최 옥 순 ○. 오 세 영 ○. 오 미 영 ○. 오 세 철 ○. 오 윤 ... ○가 ○번지 손해배상(자) 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고는 ...

회사서식 > 4대보험

○ 보험금 지급청구서 보험금 지급청구서 신용보증기금 지점장 귀하 제 호 피 ... ⑤ 보험금 청구액 ② (③ × 부보율)≤ ① ④(*부보율 보험증권 앞면 기재)⑥ 손해방지 및 경감조치 비용 청구액 채권보전절차(가압류, 가처분)비용 기금의 요청에 의하거나, 사전에 협의하여 지출한 비용

법률서식 > 행정소송

- 유족보상일시금 및 장의비부지급 취소 청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △△△ 유족보상일시금 및 장의비부지급 취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 산업재해보상보험법에 기한 유족보상일시금 및 장의비의 지급을 하지 아니한다는 결정을 취소한다. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. 라는 재판을 구합니다. 청 구 원 인 ○. 산업재해의 발생 가. 원고는 본건 산재사고의 피해자인 소외 망 배□□의 배우자로서, 산재 ...

회사서식 > 은행/금융

경영자 배상 보험 청구서 경영자 배상 보험 청구서 성 명 주민등록번호 학 과 학 번 주 소 연 락 처 보험금 송금 계좌 사고일시 은 행 예 금 주 계좌번호 사 고 경 위 진 료 비 총 액 ○OO년 O월 O일 본인 O O O (서명) 상기 내용을 확인합니다. OO대학 교학처 학생복지팀 O O O (인)또는(서명)

민원행정서식 > 기타정부서식

○ 심사청구서(예시서식) 심사청구서(예시서식) 재 심 사 청 구 서 ○. 청 구 인 성 명 주민등록번호 주 소 소속사업장 ○. 선정대표자 또는 대리인 성 명 (인) 주민등록번호 ... 년 월 일(받은날 :)재심사 청구의 취지 및 이유 ○. 취 지:○. 이 ... 인 심사 청구의 대상인 보험자(조합) 또는 보험자단체(의료보험연합회)의 처분에 불복하여 그의 ...

민원행정서식 > 보건복지부

심사청구서(예시서식) 심 사 청 구 서 (예시서식) 재 심 사 청 구 서 ○. 청 구 인 성 ... 년 월 일(받은날 :)재심사 청구의 취지 및 이유 ○. 취 지:○. 이 ... 인 심사 청구의 대상인 보험자(조합) 또는 보험자단체(의료보험연합회)의 처분에 불복하여 그의 ... 심사 청구의 경우에는 위 기재사례를 참조하여 기재함. ○. 청 ...

민원행정서식 > 국가보훈처

○ 군인 보험금 지급청구서(전공[○].비전공사상자) [별지 제○호서식] 군인 보험금 지급청구서(전공·비전공사상자) 가 입 자 군별 계급 군번 성명 ... 같이 군인 보험금 지급을 청구합니다. ○ 년 월 일 청구자 성명 인 국가보훈처장 귀하 ● 구비서류 ○. 군인보험료납입확인증 ○부.(참모총장 발행) ○. 주민등록번화가 기재된 은행(우체국) 예금통장 사본 ○부. ○. ...

민원행정서식 > 4대보험

보험급여대체지급청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 보험급여금대체지급청구 ○;증명서 처리기한:... ①관 리 번 호 ②사 업 장 명 청구인 또는 보험가입자 (을) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ 수급권자와의 관계 근로급여금대체지급청구...

법률서식 > 행정소송

소장(의원면직처분취소청구) [서식예 ○] 의원면직처분 취소 청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 △ △ 시장 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 의원면직처분 취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ...

회사서식 > 4대보험

○ 산재보험유족보상금청구서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 유족보상금청구서( 년도 제 기) 처리기간 ○일 사 망 근로자 ②성명 ③주민등록번호 ④직종 □□□ ⑤주소 □□□ □□□ ⑥부상 또는 발병일자 년 월 일 ⑦사망연월일 년 월 일 ⑧ 평균임금(금청구서(...

법률서식 > 행정소송

소장(장해등급결정처분취소청구) [서식예 ○] 장해등급결정처분 취소 청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △ △ △ 장해등급결정처분 취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ...

법률서식 > 기타

사건위임약정서(부상) 사건위임약정서 (부상) 원 고 피 고 ○. 수임료 (판결, 조정, 특인 모두를 승소로 보고 그 금액을 기준으로 합니다.) 가. 보험회사로부터 수령하는 손해배상금의 O.O% (부가세포함) 나. 위의 계산이 OOO만원보다 적더라도 최저수임료를 OOO만원으로 합니다.(부가세포함) 다. 소장접수 이후 저희 가....