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의료보험증(재교부,기재사항변경)신청서 [별지 제○호서식] 기재사항변경 의료보험증 [ ] 신청서 재 교 부 의료보험증번호 피 보 세 험 대 자 주 성 명 주민등록번호 자격취득일 주 소 기 변 재 경 사 사 항 유 변 경 전 변 경 후 재 신 교 청 사 부 유 (분실, 훼손등 신청사유를 ○하원칙에 의거하여 기재하시기 바랍니다.) 기재사항변경 의료보험법시행규칙 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 의료보험증 [ 〕 재 교 부 을(를) 신청합니다. 신 청 인 (서명 또는 인) 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하 구비서류 ○. 의료보험 ...증(분실의 경우에는 제외 한다.) ○. 기재사항의 변경을 증명하는 서류 (기재사항의 변경을 신청한 경우 에 한한다.) 기재요령 신청용도별 해당란에 기재 ○○○○○ ○○○○○ 민 ○○○mm×○○○mm ○○. ○. ○○ 승인 (신문용지 ○○g/m○)

원격지의료보험증발급신청서 [별지 제○○호서식] 원격지의료보험증발급신청서 의료보험증번호 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 자격취득일 주 소 원격지증 교부대상자 연번 성 명 주민등록번호 관 계 진 료 지 역 신 청 사 유 (타지역 부양, 취학, 양육,기타 ) 의료보험법시행규칙 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 원격지의료보험증 발급을 신청합니다. . . . 신 청 인 (서명 또는 인) 의료보험조합대표이사 귀하 구비서류 ○. 의료보험증(분실의 경우 제외) ○. 원격지의료보험증 발급신청사유에 해당하는 원격지의료보험증 교부 대상자의 주 ...민등록등본(직장조합의 피부양자에 한한다) 또는 재학증명서등 관계서류 ○부. ○○○○○ ○○○○○ 민 ○○○mm×○○○mm ○○. ○. ○○ 승인 (신문용지 ○○g/m○)