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사 업 장

(기  관)

기 호

직장가입자자격상실․퇴직시보수총액통보서

                                   ○ 단위사업장명  :            ○ 작성자 :

명 칭

①

연번

②

증번호

③

성  명

④

주민등록

번    호

⑤

자격취득

(변동)일

⑥

퇴직

(상실)일

퇴 직

(상실)

부 호

⑦

납부하신 총보험료

보 험 료  산 정

⑭ 정 산 금 액

⑮

전화

번호

⑧

연    간

보수총액

⑨

보험료

산정월수

⑩

보수

월액

⑪

산  정

보험료

⑫

경  감

보험료

⑬

확  정

보험료

계

가입자

부  담

사용자

부  담

당해연도

전년도

당해연도

전년도

소                   계

      위와 같이 직장가입자자격상실․퇴직자의 보수총액 등을 통보합니다.

    .       .      .

                  신고인(사용자) :                  (서명 또는 인)

국민건강보험공단이사장 귀하

직장가입자자격상실․퇴직시보수총액통보서 작성요령

 처리기간 : 3일

  ※ 보험료 정산을 위하여 “⑧ 연간보수총액”을 반드시 기재하여 주시기 바랍니다.

          ①～⑤ : 연번․건강보험증번호․성명․주민등록번호 및 자격취득(변동)일을 기재합니다.

                   다만, 공무원․교직원 가입자는 현 사업장(기관) 취득(변동)일을 기재합니다.

          ⑥     : 퇴직(상실)일은 가입자의 자격상실사유가 발생한 날을 기재합니다.

                  ※ 자격상실사유발생일 : 퇴직한 날, 사망한 날, 의료급여수급권자가 된 날, 국가유공자로서 건강보험적용배제 신청을 한 날

                  ※ 퇴직(상실)부호 : 퇴직(01), 사망(02), 의료급여수급권자(04), 국가유공자(10)

                  ※ 사망으로 인한 퇴직인 경우에는 사망자의 가족으로 하여금 ‘장제비지급청구서’를 작성하여 공단 지사에 제출하도록

                      안내하시기 바랍니다.

          ⑦     : 납부하신 총보험료는 퇴직 당해 연도에 납부한 가입자부담 총보험료(사용자부담 제외)를 기재합니다.

          ⑧     : 퇴직(근로)소득원천징수영수증의 ⑰항목(과세대상급여의 계)과 ⑱항목(국외근로소득)의 합계를 기재합니다.

                   다만, 전년도 연간 보수총액은 보험료 연말정산을 실시하지 아니하는 경우에 한하여 기재합니다.

          ⑨     : 퇴직 당해 연도의 당해 사업장에 종사한 월수를 기재합니다.

                  다만, 전년도 보험 산정월수는 보험료 연말정산을 실시하지 아니하는 경우에 한하여 기재합니다.

          ⑩     : ⑧‘연간 보수총액’을 ⑨‘보험료산정월수’로 나누어 얻은 금액을 기재합니다.

          ⑪     : 퇴직 당해 연도중 직장가입자가 부담하여야 할 보험료 총액(사용자부담 제외)을 기재합니다.

                   〈⑩‘보수월액’ 기준 월보험료(사용자 부담 제외) × 퇴직 당해 연도중 보험료 납부대상 월수〉

          ⑫     : 직장가입자가 퇴직 당해 연도에 경감받은 보험료(사용자부담 제외)의 총액을 기재합니다.

          ⑬     : ⑪‘산정보험료’에서 ⑫‘경감보험료’를 차감한 금액을 기재합니다.

          ⑭     : 정산금액의 계는 ⑬‘확정보험료’와 ⑦‘납부한 총보험료’의 차액을 가입자부담과 사용자부담에 각각 기재하고,

                  두 금액을 합하여 계에 기재합니다. 다만, 공무원 및 교직원가입자는 사용자 부담금을 기재하지 아니합니다.

          ⑮     : 가입자의 연락 가능한 자택전화 또는 휴대전화를 기재합니다.