자동차 보험금 지급 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 2)
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자동차 보험금 지급 청구서 문서 양식 리스트
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요양비지급청구서 요양비지급청구서(□출산비□요양비) 처리기간 ○일 ① 증 번 호 (사업장기호) ② 가입자 (세대주) 성 명 주민등록번호
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의비 위 본인은 보험급여의 산정과 관련된 평균임금을 (□증감 / □정정)을 신청하오니, 이에 따른 보험급여의 차액분이 있으면 지급하여 주시기 바랍니다. ○ . . . 신청인 (인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 구비서류 : 없음 접수일자 접수번호 처
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진료료) 건강보험중 기타 비급여 본인 부담액 원 원 원 입금 은행 계좌번호 위와 같이 희귀 ○;난치성 질환자 정부지원 의료비 지급을 청구합니다. 청구인 요양기관의 장 (직인) ○ 년 월 일 시장 ○;군수 ○;구청장 귀하 보건소장 검토의견 의료비 지급 결정
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자동차(건설기계) 근저당권 설정계약서 자동차(건설기계) 근저당권 설정계약서 채 권 자 겸 근 저 당 권 자 O O O 근저당권설정자
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[샘풀]실업급여지급결정통지서 [별지 제○호서식] 고용보험 실업급여 □ 지 급 □ 부지급 결정통지서 수 급 자 격 자 ①성 명 홍 길 동 ②주민등
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 고용보험 실업급여 □ 지 급 □ 부지급 결정통지서 수 급 자 격 자 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④이직일 ⑤실업급여의종류 ⑥결 정 내 용 □ 지급 □ 부지급 ⑦
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) 위 임 수령란 ⑬성명 ⑭주민등록번호 ⑮청구인과의 관계 ○;주소 □□□ □□□ ☎ ○;위임수령사유 ○. 사업주로부터 대체지급 ○.
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○. 보험보상이라 함은 산업재해보상보험법(이하 산재법이라한다)에 따라 노동부지방노동청 또는 사무소(이하 노동관서라 한다)가 지급하는 보험급여를 말한다. ○. 자체보상이라 함은 ○일 이내의 요양으로 치유될 수 있는 업무상 재해를 입은 직원등 산재법에 따라
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보험금 청구 취하서 보험금 청구 취하서 ○보증보험주식회사 귀중 ○. 보험금 내용 보험계약자 피보험자 증권번호 청구금액 주계약명 ○.
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면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 장 해 보 상 청 구 서 처리기간 ○ 일 ②구 분 ○. 일시금 ○. 연금 ○. 연금선지급금( 년분) 재해 근로 자(청구인) ③성명 ④주민등록번호 ⑤직종 □□□ ⑥주소 □□□ □□□ ☎ ⑦부상또는발병일자 년 월 일
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되어 있는 화재보험 ○;책임보험 ○;기술보험 ○;신용손해보험 ○;해상보험(선박보험·적하보험·항공보험 및 운송보험 포함) ○;자동차보험 ○;상해보험 ○;질병보험 및 간병보험 등으로 기재합니다. ○㎜×○㎜(신문용지 ○g/㎡)
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) ①이 름 ② 주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) 방 문 사 업 장 ④ 명 칭 ⑤ 소 재 지 (전 화 번 호) ⑥구인자로부터지급받은비용 ⑦ 사업장확인 (서명또는인) ⑧ 교통편 이용내역(광역구직활동거리, 구간, 교통수단, 요금 등을 상세히 기재합니다.)
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대표수익자지정합의서 대표수익자지정합의서 ○. 계약 사항 보험종류 증권번호 계약자 피보험자 계약일 보험금(천) 수익자 비 고 ○. 대표 수익자 성 명 사망자의: 인 감 인 주민등록번호 주 소 ○. 합의 사항 위 보험계약의 보험금
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서식] (○.○.○. 개정) 보 험 금 지 급 조 서 ( 년 월 ～ 월 지급분 ) ① 일련 번호 ② 보험의 종 류 ③ 지 급 보험금액 ④ 지급 유형 ⑤ 보험사고 발 생 일 ⑥보험금 수취인 ⑪ 보험계약자(보험료불입자) ⑮ 비 고 ⑦ 주 소 ⑧ 성 명 ⑨ 주민
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상관리비용을 위와 같이 청구합니다. 청구일자 : 년 월 일 청 구 인 : (인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 결정사항 지급결정액 사정내역 부지급 또는 삭감사유 위와 같이 결정합니다. 년 월 일 접수 접수일자 . . 처 리 선 람 결 재 담당 차장
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) (을) ⑤성 명 ⑥주민등록번호 ⑦주 소 □□□ □□□ ☎ ⑧수급권자와의 위임수령사유 (해당란에 ○표) ⑨ 사업주로부터 대체지급 수령 ( ) ⑩ 부상 또는 질병으로 직접 수령 곤란 ( ) ⑪위임수령한도액 ( 원) ⑫대체지급받은 금액 ( 원) 가. ○;
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경우에는 연장지원 종료 후 지원금 청구 시에만 작성합니다. ○. 일반 재활스포츠지원금은 최초 분은 스포츠 개시일 전일까지 선 지급하며 ○회분부터는 전월 출석률이 ○%이상인 경우 관할지사로 지원금 청구 시 개시일 전일까지 매월 선 지급합니다. 단, 의료기관
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유증상관리비용을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 결정사항 지급 결정액 사정내역 부지급 또는 삭감 이유 위와 같이 결정합니다. 년 월 일 접 수 접수일자 . . . 처 리 선 람 결 재 담
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보험료는 을의 부담으로 한다. 만일 갑이 보험료를 대체지급한 경우 을은 즉시 갑에게 변제하여야 한다. 또한 보험회사의 선택, 보험금액의 양정 등은 갑에게 일임한다. 또 본건 건물이 소실했을 경우 위 보험계약은 갑 또는 을의 손실을 전보하는 것이므로 갑은 보
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