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【별지 제○호서식】 산 업 재 해 보 상 보 험 재활스포츠 지원금 청구서 ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [ ○;] 하고 기재하시기 바랍니다. 접수번호 접수일 처리기간 : ○일 기 관 명 대 표 자 주 소 ☎ 전화 은 행 명 예 금 주 계좌번호 청구금액 ※ 청구내역 수강종목 수강생명 생년월일 수강기간 수강비용 출석률(%) 청구금액 비 고 사후체력 측정결과 측정값 측정값 세부설명 ※ 첨부서류 : 출석관리대장 사본 ○부(별지 제○호서식) 위와 같이 지원금을 청구합니다. ○ 년 월 일 청구자 스포츠기관 (인) <유의사항> ○. 사후 체력측정결과는 의료기관내 재활스포츠 지원금 청구 시에만 작성하며, 연장지원대상자의 경우에는 연장지원 종료 후 지원금 청구 시에만 작성합니다. ○. 일반 재활스포츠지원금은 최초 분은 스포츠 개시일 전일까지 선 지급하며 ○회분부터는 전월 출석률이 ○%이상인 경우 관할지사로 지원금 청구 시 개시일 전일까지 매월 선 지급합니다. 단, 의료기관내 ... 재활스포츠지원금의 경우 최초 및 연장지원 종료 후 출석률이 ○%이상인지 여부에 따라 정산지급 합니다. ○. 재활스포츠 전용카드를 통한 출결관리시스템이 구축되어 있는 스포츠기관이 동의하는 경우 스포츠기관의 청구 없이 공단에서 직권 자동지급이 가능합니다. 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하