보험금 청구서 작성법 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 26)
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보험금 청구서 작성법 문서 양식 리스트
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피보험단위기간 및 평균임금 산정 내역서 (제○쪽 앞면) 피보험단위기간 및 평균임금 산정 내역서 ※ 뒤쪽의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다. 상실자 ①성 명 ②주민등록번호 ③피보험단위기간 산정대상기간 (이직일 포함) ④임금지 급기초 일 수 ⑥기준기간연장 (아래 사유코드 참조) 사 유 기 간 ～ 평 균 임 금 산 정 내 역 ～ ⑦임금계산 기 간 부터 까지 부터 까지 부터 까지 부터 까지 계 ～ ～ ⑧총 일 수 일 일 일 일 일 ～ ⑨ 임 금...
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서약서(병원입원서약서) 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서의 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태에서 서약 내용에 동의하는바, 아래 사항으로 인하여 발생한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 전액 부담하겠습니다. 아 래 ○. 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 ○. 자동차사고가 있기 전에 이미 가...
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고용보험피보험자 이직확인서 (앞면) 고용보험피보험자 이직확인서 ※ 뒷면의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다. 처리기간 ○일 ①사업장관리번호 ②사무조합번호 ③사무조합명 ④하수급인관리번호(건설공사 등의 미승인하수급인에 한함) 사업장 ⑤명칭 ⑥소 재 지 (전화: ) 이직자 ⑦성명 ⑧주민등록번호 ⑨연 락 처 년 월 일 ⑪구체적이직사유 ⑩이직(퇴직)일 사 유 ⑫피보험단위기간 산정대상기간 (이직일 포함) ⑬임금지급 기초일수 ⑮기준기간연장 (아래 사유...
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해외파견자산재보험가입통지서 [별지 제○호서식] 받는 사람 : 귀하 주소 : 담당부서: 담당자: 전화: 문 서 번 호 해외파견자 산재보험가입 (승인 ○;불승인)통지서 ①해외사업장업장관리번호 국내 사업장 ②사업장관리번호 ③상호ㆍ법인명칭 ⑤ 대 표 자 ⑤소 재 지 ⑦성 명 ⑧주민등록번호 ⑨파견국명 ⑩파견사업장명 ⑪승인여부 ⑫ 불승인사유 승인 불승인 ※ 기파견된 자의 보험관계성립일은 접수일의 다음 날이며, 파견예정자의 경우 실제 출국일이 됨. 고용보험...
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㈜oooo ○ 년 ○ 월 급여내역 [개 인 보 관 용] 이름 홍길동 지급일 ○년 ○월 ○일 기본급여 "○ ○ ○ " 원 갑근세 "○ ○ " 원 직책수당 "○ ○ " 원 주민세 "○ ○ " 원 상여금 "○ ○ " 원 고용보험 "○ ○ " 원 특별수당 "○ ○ " 원 국민연금 원 차량유지 "○ ○ " 원 건강보험 "○ ○ " 원 교육지원 "○ ○ " 원 기타 원 급여계 "○ ○ ○ " 원 공제합계 "○ ○ " 원 노고에 감사드립니다. 지급총액 "○...
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고용보험고용유지조치(인력재배치)완료신고서 [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) 고용보험고용유지조치(인력재배치)완료신고서 처리기간 ○ 일 ①사 업 장 관 리 번 호 업 종 전 환 전 사 업 장 ②명 칭 ③대규모기업 ○. 해당 ○. 비해당 ④소 재 지 (전화 : 담당자 : ) ⑤업 종 명 (주생산품 : ) ⑥업종코드 업 종 전 환 후 사 업 장 ⑦명 칭 (전화 : 담당자 : ) ⑧소 재 지 ⑨업종코드 ⑩업 종 명 (주생산품 : ) ⑪시설(설비)의 설치...
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산재보험의료기관지정신청서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관 지 정 신 청 서 처리기한 : . . . 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ☎ 의료기관 ④명 칭 ⑤개설자(대표자) ⑥소 재 지 ☎ ⑦진 료 과 목 ⑧구 분 양방 ○; 한방 ⑨사업자등록번호 산업재해보상보험 요양담당의료기관으로 지정받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 근...
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[샘플]고용보험수급자격인정신청서 [별지 제○서식] 고용보험 수급자격인정신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 (이 직 자) ① 성 명 홍길동 ② 주민등록번호 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ③ 주 소 ○ 시 ○ 구 ○ 동 ○ 번지 (전화 : ○ ○ ○ ) 직 전 이 직 사 업 장 ④ 명 칭 (주) ○ ○ ○ ⑤ 소재지 ○ 시 ○ 구 ○ 동 ○ 번지 ⑥ 자 격 취 득 일 ○년 ○월 ○일 ⑦이직일 ○년 ○월 ○일 ⑧ 구체적이직사유 ⑨ 사업...
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은행도어음(당좌수표) 교체 각서 은행도어음(당좌수표) 교체 각서 ○. 담보물의 표시 ○. 귀사에서 보관중인 상기 (당좌수표)을 새로운 은행도어음(당좌수표)로 교체함에 있어, 새로 제공하는 은행도어음(당좌수표)을 교체전 ○;후 체결된 또는 체결되는 모든 보증보험계약 및 그에 수반하는 추가 보증보험계약에 따른 담보로 귀사에 제공할 것을 확약합니다. ○.또한 귀사에 여타 채무가 있는 경우(연대보증채무 포함), 상기 교체후 은행도어음(당좌수표)을 귀사...
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양육자 지정(변경) 및 양육비 심판청구서 청 구 인 성 명 : (☎ : ) 주민등록번호 : 인지액 ○,○원 × 사건본인 수 주 소 : 송 달 장 소 : 상 대 방 성
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본 계약기간동안 공장에 어떤 담보물권도 설정하여서는 아니된다. 제○조 “을”은 공장의 명도를 받은 후 즉시 “갑”이 지정하는 보험금을 지정보험회사의 공장에 관하여 화재보험계약을 체결하고 본 계약기간동안 이를 계속하여야 한다. 제○조 “갑” ○;“을” 쌍방의
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고용보험 교육훈련기관(지정,지정변경)신청서 [별지 제○호서식] 고용보험 교육훈련기관 □ 지 정 □ 지정변경 신청서 처리기간 ○ 일 훈 련 기 관 ①명 칭 ②대 표 자 ③소 재 지 (전화 : ) ④시설현황 지정교육과정 및 훈련비 내역 ⑤교육과정명 ⑥훈 련 기 간 ⑦훈 련 시 간 ⑧학급당 정 원 ⑨학급수 ⑩합 숙 여 부 ⑪훈련비 ⑫변경사항 (구체적으로) 고용보험법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다....
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고용보험 지역고용조업개시신고서 [별지 제○호서식] 고용보험 지역고용조업개시신고서 처리기간 ○ 일 ①사업장관리번호 사 업 장 ②명 칭 ③대규모기업 ○. 해당 ○. 비해당 ④소 재 지 (전화 : ) 사 업 장 이 전 ○; 신 설 ○; 증설내용 ⑤이전내용 변 경 전 소 재 지 변 경 후 소 재 지 ⑥신설내용 사업 장명 상시근로자수 명 소 재 지 (전화 : ) 업 종 명 업 종 코 드 시설 ○;장비설치 내용 소요비용 : 만원 ⑦증설내용 시설 ○;장...
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근로자파견사업보고서 【별지 제○호 서식】 ( 앞 면 ) 근로자파견사업보고서 ○. 보고대상기간 : 년도(상 ○;하)반기 ① 허가번호 ② 허가연월일 ③ 상호 또는 법인명칭 ④ 총근로자수 ⑤ 소재지 ⑥ 전화번호 ⑦ 대표자 ⑧ 주민등록번호 ○. 파견근로자 고용현황 ①합계 ②상용근로자수 ③상용근로자외의 근로자수 ○. 근로자 파견현황 ①업무의 종류 파견근로자의 수 ⑤ 사용사업주의 수 ⑥ 월평균 임금액 ⑦파견지역 ②계 ③상용근로자 ④상용근로자외의 근로자 국...
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보험료납입증명서(단체보험) [별지 제○호서식(○)] (○.○.○. 개정) 보험료납입증명서(단체보험) ① 상 호 ② 사업자등록번호 ③ 성 명 ④ 주민등록번호 ⑤ 주 소 ⑥사 업 장 소 재 지 ⑦ 보 험 료 종 류 ⑧계약기간 년 월 일 부터 년 월 일 까지 보험계약자별보험료납입현황 ⑨보 험 계 약 자 ⑩주민등록번호 ⑪증 권 번 호 ⑫( )년 납입보험료 ⑬ 비 고 ⑭ 합 계 ⑮ (○) (○) (○) (○) ...
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소장 소 장 원 고 ○. 구 ○ ○ ○. 구 ○ ○ ○. 구 ○ ○ 위 원고들 주소 ○ ○구 ○동 ○번지 ○아파트 ○동 ○호 피 고 ○. ○화재해상보험주식회사 ○ ○구 ○동 ○번지 ○. 대표이사 박 ○ ○ 손해배상(자) 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고는 원고 구○에게 금○,○,○원, 원고 구○에게 금○,○,○ ○원 , 원고 구○에게 금○,○,○원 및 위 각 금원에 대하여 ○. ○. ○.부터 이 사건 판결 선고일까지는 연 ○푼의, 그 다음날부...
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서약서 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태에서 서약 내용에 동의하는바, 아래 사항으로 인하여 발생한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 전액 부담하겠습니다. 아 래 ○. 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 ○. 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상에 대한 진...
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소 장 소 장 원 고 ○. 황 정 식 ○. 황 정 아 위 원고들의 주소 마산시 합포구 ○동 ○아파트 ○동 ○호 피 고 ○화재해상보험주식회사 서울 중구 ○동 ○가 ○ ○ 대표이사 ○ ○ ○ 손해배상(자) 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고는 원고 황정식에게 금 ○,○,○원, 원고 황정아에게 금 ○,○,○원 및 이에 대한 ○. ○. ○.부터 이 사건 판결선고일까지는 연 ○푼, 그 다음날부터 다 갚을 때까지 연 ○할○푼의 각 비율에 의한 금원을 지급...
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고용보험하도급사업주신고서 [별지 제○호서식] 고용보험 하도급사업주신고서 처리기간 ○ 일 ① 사업장관리번호 신 고 (하도급) 사 업 장 ②명 칭 ③대규모기업 ○. 해당 ○. 비해당 ④소 재 지 (전화 : ) ⑤업 종 명 (주생산품 : ) ⑥업종코드 ⑦총 매 출 액 (사업금액) 만원 ⑧상 시근로자수 명 ⑨원도급사업장납품물품명 물품명 : 매출액 : 만원 원 도 급 사 업 장 ⑩사업장관리번호 ⑪명 칭 ⑫소 재 지 (전화 : ) ⑬업 종 명 (주생산품:...
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [진료비영수증] 이 문서는 어디에 제출하나요?
- 국세청 연말정산, 민간보험사 보험금 청구, 복지 지원금 신청 등의 용도로 제출됩니다.
- (Q) [보험 급여 대체 지급 청구서] 보험 급여 대체 지급 청구서는 어떤 경우에 사용되나요?
- 보험급여 수령권자가 직접 수령이 어려운 상황에서 제3자가 대신 보험급여를 수령할 수 있도록 보험사에 청구하는 서식입니다.
- (Q) [보험 급여 대체 지급 청구서] 보험 급여 대체 지급 청구서는 누구에게 제출하나요?
- 해당 보험회사의 고객센터나 본사 보험금 청구 부서에 제출하며, 방문 또는 우편, 일부는 온라인 접수도 가능합니다.