사업계획서 (병상기능전환) ○년 병상 기능전환사업 계획 《 사 업 개 요 》 ■ 사업목적: 요양 병상 수의 확충 및 전문적 요양 의료서비스의 제공을 통하여 노인환자 등 장기 요양 환자의 장기 요양 서비스 수요 충족 ■ 사업내용: 요양 병원 신축비, 급성병상을 요양 병상으로 기능전
사업계획서 (병상기능전환) ○년 병상 기능전환사업 계획 《 사 업 개 제○호서식] (앞 쪽) ※접수...공무상 쪽) ※접수...공무상 요양 일시금청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양 공무원 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④직급·호봉 (기여금기호) ⑤연금취급 기 관
요양 급여비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 요양 급여비용의 지급에 관한 자료 요양 급여비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양 기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○g/㎡(재활용품))
요양 급여비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 요양 급여비용의 지급에 관한 자료 요양 급여비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양 기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○g/㎡(재활용품))
○ 의료보험자격상실후계속 요양 급여신청서 [별지 제○호서식〕 자격상실후계속 요양 급여신청서*일련번호 전보험자기호 전 보험자 명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증번호 주 소 희 망 진 료 권 자격취득일자...자격상실 일 자...자격취득 기간 년 개월 자격
산업재해보상보험 요양 담당계약서 〔별지 제○호서식〕 (앞 면) 산업재해보상보험 요양 담당계약서 ○. 계약담당자:근로복지공단 지역본부(지사)장 ○. 의료기관:산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제○조제○항 및 제○조의○에 규정된 요양 에 관하여 계약담당자를 “갑”
○ 공무상 요양 일시금청구서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수...공무상 쪽) ※접수...공무상 요양 일시금청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양 공무원 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④직급·호봉 (기여금기호)
공무상 요양 기간 연장신청서 [별지 제○호서식] ※접수...공무상 제○호서식] ※접수...공무상 요양 기간연장신청서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양 군인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④ 계급 ○;호봉 (군 번) ⑤ 소
법령안(일부개정 법률) ■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 요양 급여비용의 지급에 관한 자료 요양 급여비용을 지급받는 자 성 명 주민등록번호 사업자등록번호 상 호(법인명) 요양 기관 기호 사업장 소재지 일련번호
법령안(일부개정 법률) ■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 면) ※ 접 수...공무상 접 수...공무상 요양 기간연장신청서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요 양 군 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④계급 ○;호봉 (군 번)
건강보험 요양 급여일수연장승인신청서 건강보험 요양 급여일수 연장승인신청서 수진자성명 관리(증)번호 전화번호() 주민등록번호 주 소 (우 :)주 된 질환명 요 양 급 여 연장신청일수 일 병 력 및 증상 연 장 사 유 (담당의사 진료소견 기재 받는 란) 담당의사 명
산재보험 요양 (연기,기타)신청서 [별지 제○호 서식〕 ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 요양 (연기, 기타)신청서 처리기간 ○ 일 ② 신청구분 ○. 연 기 ○. 기 타 재해근로자 (신청인) ③성 명 ④사업체명 ⑤최초 요양 승인일자 ⑥주민등록번호 ⑦부상 또는 발병일시 년 월
유료양로시설,유료노인 요양 시설 비용수납승인신청서 □유료양로시설 □유료노인복지주택 비용수납승인신청서 □유료노인 요양 시설 □유료노인전문 요양 시설 처리기간 ○ 일 신청인 성명(대표자) 법 인 명 주 소 (전화:)시설 개요 시 설 명 시설종류 소 재 지 (전화:)설치일자 년
양로시설,노인 요양 시설 입소신청서 (□양로시설 □노인 요양 시설 □노인전문 요양 시설) 입소신청서 처리기간 ○ 일 신청인 성명 주민등록번호 주소 (전화:)가족상황 성명 관계 연령 직업 비고 노인복지법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 입소를 신청합니다. 년
제○호서식] (앞 쪽) ※접수...공무상 쪽) ※접수...공무상 요양 승인신청서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양 공무원 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전 화 번 호() ④직급 ○;호봉 (기여금기호) ⑤연금취급
공무상 요양 기간 연장승인신청서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수...공무상 쪽) ※접수...공무상 요양 기간연장승인신청서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양 공무원 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④ 직급 ○;호봉
급여제한여부조회서 급여제한여부조회서 건강보험증번호 (사업장기호) 가입자 또는 세 대 주 성 명 주민등록(관리)번호 환 자 성 명 주민등록(관리) ...
요양 비지급청구서 요양 비지급청구서(□출산비□ 요양 비) 처리기간 ○일 ① 증 번 호 (사업장기호) ② 가입자 (세대주) 성 명 주민등록번호 ③ 수진자 (출산자) 성 명 주민등록번호 ― ― ④ 상병명 상병 기호 ⑤ 진료기간, 출산일...부터()일간 ⑥ 진 료 구 분
요양 급여회송서 요양 급여 회송서 건 강 보 험 증 번 호 (사 업 장 기 호) 가입자 또는 세 대 주 성 명 OOO 주 민 등 록 (관 리)번 호 OOOOOO OOOOOOO 환 자 성 명 OOO 주 민 등 록 (관 리)번 호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO
요양 급여의뢰서 〔별지 제○호서식〕 요 양 급 여 의 뢰 서 건강보험증번호(사업장기호) 가입자 또는 세 대 주 성 명 OOO 주민등록(관리)번호 OOOOOO OOOOOOO 환 자 성 명 OOO 주민등록(관리)번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O