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①산재보험성립번호

산업재해보상보험

요양(연기, 기타)신청서

 처리기간

   7 일

 ② 신청구분

        1. 연   기        2. 기   타

재해근로자 

 (신청인)

③성 명

 ④사업체명

 ⑤최초요양승인일자

⑥주민등록번호

⑦부상 또는 발병일시

    년   월   일  시

⑧상  병  명

 진 료 구 분

                         ⑨기 요 양 승 인 기 간

 입       원

    .   . 부터   .   . 까지  (    일)

      .   .부터     .   . 까지  (   일)

 통       원

    .   . 부터   .   . 까지  (    일)

      .   .부터     .   . 까지  (   일)

 재 가 요 양

    .   . 부터   .   . 까지  (    일)

      .   .부터     .   . 까지  (   일)

 ⑩ 기             타

   ( 추가상병신청등 )

(                    □□□ □)   (                     □□□ □)

 ⑪ 요양(연기, 기타)의 필요성에 대한 소견

         위와같이 신청합니다.

                   년     월     일

 신 청 인                (서명 또는 날인)

 의료기관 분류번호

 명    칭                              (인)

 소 재 지

 담당의사면허번호 제   호 성명  

                             (서명 또는 날인) 

                             근로복지공단      지역본부(지사)장   귀하

  자문의 소견

                                  년    월    일     자문의            (서명 또는 날인)

요양결정

사    항

연

기

기

간

입    원

       년    월    일  ～      년     월     일

         일간

통    원

       년    월    일  ～      년     월     일

         일간

재가요양

       년    월    일  ～      년     월     일

         일간

 기타사항

 (추   가

 상 병 등)

 (               □□□ □) (              □□□ □)

 전    산

 입 력 필

  불인정 및 요양

  기간삭감시 이유

                             위와 같이 결정합니다.

                                                                        년    월    일

* 이 용지는 무료로 배부하여 드리며 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.

   수수료 없음

(210mm×297mm,  신문용지 54g/m²)