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공무상요양기간연장신청서

공무상요양기간 연장신청서 [별지 제○호서식] ※접수 . . . 공무상요양기간연장신청서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양군인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④ 계급 ○;호봉 (군 번) ⑤ 소 속 부 대 명 기승인사항 ⑥ 최초요양 승인번호 ⑦최초요양 승인연월일 . . . ⑧ 승인상병명 ⑨요양승인기간 (계 일간) 입원 . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) 통원 . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) 연장사항 ⑩ 추가승인 신청상병명 ⑪ 연장신청 요양기간 (계 일간) 입원 . . . ~ . . .( 일간) 통원 . . . ~ . . .( 일간) ⑫요양 기관명 ⑬ 요양기관 소 재 지 □□□ □□□ ⑭ 연장이유 군인연금법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ( )군참모총장 귀하 첨부서류 ○. 요양기관의 ...장이 발행한 진단서 (입원과 통원을 구분하고, 치료기간이 기재된 것이 어야 합니다) ○부 위 사실을 확인하여 송부합니다. 년 월 일 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ( )군 참모총장 ○; 직 인 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; 국방부장관 귀하 * 전화번호 : ( ) (앞 면) ○ ○민 ○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡ ○.○.○ 승인 신청서 작성방법 (뒷 면) ○. ②란의 주민등록번호가 연금카드상의 주민등록번호와 다를 경우에는 별도로 주민등록번호정정신청을 하십시오. ○. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. ○. ⑥최초요양승인번호

서 식 명 : 공무상요양기간연장신청서
카테고리 :민원행정서식 > 국방부
서식포멧 :
서식조회 : 26
다운로드 : 207
문서번호 : 92E-D0-77617

TAG : #공무상 #요양 #기간 #연장 #신청 #신청서

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