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민원행정서식 > 고용노동부

통합서식(종) ■ ■ [별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 처리기간 평균임금 □증감 □정정 신청 및 보험급여 차액 청구서 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 신청인 성 명 주민등록번호 산재근로자와의 관계 주 소 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 보험급여 차액청구 보험급여 종류 □휴업급여 □상병보상연금...

민원행정서식 > 고용노동부

■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 부 분 휴 업 급 여 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 성 명 주민등록번호

민원행정서식 > 환경부

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞쪽) 손 실 보 상 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 (전화 :)④ 손실발생연월일 ⑤ 손실발생장소 ⑥ 손실의 내용 ⑦보 상 요 구 액 자연환경보전법 제○조제○항, 동법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위 손실보상을 청구합...

민원행정서식 > 대검찰청

형사보상금지급청구서 처리기간 ○ ○ 일 청 구 인 ① 성 명 (서명 또는 날인) ② 주민등록번호 ③지급대상자와 관 계 ④ 주 소 ⑤전화 번호 ⑥ 사 건 번 호 ○ 년 형 제 호, ○ 년 코제 호 결 정 ⑦ 지급대상자 성 명 ⑧주민등록번호 ⑨ 년 월 일 ○...⑩ 법 원 ⑪ 보 상 금 액 수 령 인 은 행 계 좌 번 호 은...

민원행정서식 > 해양수산부

○ 손실보상금지급청구서 [○ C ○ 손실보상금지급청구] 〔별지 제○호서식〕〈개정 ‘○. ○. ○〉 손실보상금지급청구서 처리기간 ○ 일 청 구 인 ①상호(명칭) ②성명(대표자) ③주민등록번호 ④주 소 ⑤운 항 항 로 ⑥운 항 선 박 ⑦운 항 기 간 ⑧수 입 액 원 ⑨지 출 액 원 ⑩보상금 청구액 원 해운법시행령 제○조 ○;...

민원행정서식 > 병무청

○ 장애보상금청구서 [별지 제○ ○호 서식] 장애보상금 청구서 처리기간 일 청구인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④보상금 수령 금융기관 ⑤계좌번호 ⑥장애자와의 관 계 의 공익 근무 요원 ⑦성 명 ⑧주민등록번호 ⑨복무 분야 ⑩근 무 지 ⑪부상 또는 발병연월일 ⑫부상 또는 발병 장소 ⑬부상 또...

법률서식 > 형사

형 사 보 상 청 구 서 청 구 인： 주 소： 등록기준지： 성 명： 주민등록번호： ○．청 구 금 액 금 원 ○．청구원인사실 가．구속년월일 나．구 속 장 소 다．석방년월일 라．구 금 일 수 마．재판진행상황 심 급 사건번호 법 원 선고년월일 재판결과 확정년월일 ○．청구인은 위 ○항과 같이 구속되었다가 무죄판결을 선고 받고 석...

민원행정서식 > 고용노동부

■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 장해보상연금 수급권소멸신고 및 차액일시금청구서 처리기한 ○일 산재근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 주 소 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 E mail 청구인 (수급권자) 성 명 주민등록번호 주 소 근로자와의 관계 수령희망은행 및 계좌번호 (예금주주민등록번호...

민원행정서식 > 고용노동부

■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 유족보상연금차액일시금청구서 처리기한 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 청구인 (수급권자) 성 명 주민등록번호 주 소 근로자와의 관계 □□□ □□□ 휴대전화 □□□ □□□ 휴대전화 □□□ □□□ 휴대전화 수령희망은행 및 계좌번호 재해발생일...

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호서식] ※ 청구내역의 해당사항에 표시( ○;)하고 기재해 주시기 바랍니다. (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 직장복귀지원금 청구서 처리기간 ○일 사업주 (대표자) ①성 명

민원행정서식 > 고용노동부

○mm [별지 제○호 서식] ※ 청구내역의 해당사항에 표시( ○;)하고 기재해 주시기 바랍니다. (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 직장적응훈련비 재활운동비 청구서 처리기간 ○일

민원행정서식 > 고용노동부

【별지 제○호 서식】 민원서류 산업재해보상보험 후유증상관리비용청구서 처리기한...청 구 인 의료기관코드 (약국등록번호) 명 칭 주 소 □□□ □□□ ☎ e mail :@대 표 자 수령희망은행 및 계좌번호 은행 구 분 계 진 료 구 분 입 원 통 원 약 제 비 재활보조기구 청구건수 청구금액 년 월분 외 명에 대한 후유증상관□□...

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호 서식 앞면] ※ 청구내역의 해당사항에 표시( ○;)하고 기재해 주시기 바랍니다. 직업훈련수당 청구서 처리기간 ○일 직업훈련생 성명 주민등록번호

민원행정서식 > 고용노동부

【별지 제○호 서식】 【별지 제○호 서식】 민 원 서 류 산업재해보상보험 근로자 후유증상관리비용청구서 처리기한: 사업장 관리번호 사업장명 청구인 (근로자) 성 명 주민등록번호 주 소 □□□ □□□ ☎ 재 해 일 치 유 일 서비스카드 발급번호 후유증상 청구내역 의료기관 ○;약국명 청구기간 청구금액 수령희망은행 및 계좌번호 ...

민원행정서식 > 안전행정부

재해보상 「○ 도우미」제도 운영방안 사망조위금청구서 (뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.) (앞 쪽) 처리기간 ○일 청 구 인

민원행정서식 > 문화체육관광부

〔별지 제○호 서식〕 〔별지 제○호 서식〕 보 상 청 구 서 상 호 등 록 번 호 주 소 (우편번호) 전 화 번 호 F A X 번호 대표자성명 ...

민원행정서식 > 병무청

[별지 제○ ○호 서식] (신설:’○.○.○) [별지 제○ ○호 서식] 장애보상금 청구서 처리기간 일 청구인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④보상금 수령 금융기관 ⑤계좌번호 ⑥장애자와의 관 계 의 공익 근무 요원 ⑦성 명 ⑧주민등록번호 ⑨복무 분야 ⑩근 무 지 ⑪부상 또는 발병연월일 ⑫부상□□...

민원행정서식 > 안전행정부

재해보상 「○ 도우미」제도 운영방안 재해부조금청구서 (뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.) (앞 쪽) 처리기간 ○일 청 구

회사서식 > 경영

재해보상규정 제○장 총 칙 제○조(목적) 이 규정은 당사 임직원 임시직 및 일용인부등의 업무상 재해에 대한 보상과 제○자의 신체 및 재산상 피해에 관한 배상을 신속 공정하게 행할 수 있도록 제반사항들을 규정함을 목적으로 한다. 제○조(적용범위) 재해보상 및 배상과 관련된 사항은 다른 법령 및 규정에서 특별히 정한 것이 있에...

법률서식 > 행정소송

재심사청구서(요양불승인처분취소심판청구서) [서식예 ○] 요양불승인처분취소심판청구서 (앞 면) 재 심 사 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 (대리인) ①성 명 (상 호) ○ ○ ○ ②주민등록번호 ○ ○ ③근로자와의 관계 본 인 ④주 소 □□□ □□□ ☎ ○ ○ ○ ○도 ○시 ○동 ○번지 결정을 받은자 ⑤성 명 ○ ○ ○ ⑥ )...