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○ 산재보험(유족보상일시금,장의비)청구서 [별지 제○호서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험청구서 처 리 기 간 ○ 일 사 망 근로자 ②성 명 ③주민등록번호 ④직 종 □□□ ⑤주 소 □□□ □□□ ⑥채용일자 년 월 일 ⑦부상 또는 발병일시 년 월 일 시 ⑧사망일시 년 월 일 ⑨평 균 임 금 (산정내역 뒷면) 원 전 ⑩재해원인 및발생현황 (별지사용가능) 목격자 ⑪성 명 ⑫주민등록번호 ⑬직 종 ⑭재해발생형태 (해당란에 ○표) ○ 떨어짐(추락) ○ 미끄러짐, 넘어짐(전도) ○ 부딪침(충돌) ○ 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하,비래) ○ 무너짐, 내려앉음(붕괴,도괴) ○ 감김, 끼임(협착) ○ 감전 ○ 화재, 폭발, 파열 ○ 고온, 저온물체접촉 ○ 유해화학물질접촉 ○ 업무상질병(직업병) ○ 교통사고 ○ 무리한동장 ○ 기타 청 구 인 (수습권자) ⑮성 명 (○)주민등록번호 (○)주 소 ??근로자와의 관계 □□□ □□□ ☎ □□□ □□□ ... ☎