탄원서 의료기기법 위반 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 20)
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탄원서 의료기기법 위반 문서 양식 리스트
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존자 명, 사망자 명, 사산자 태 ○ 출생아의신체상황 몸 무 게 ㎏ ○ 출생아의건강상황 위와 같이 증명함. 년 월 일 주 소 의료기관명칭 의 사 면허번호 제 호 성명 인 조산자 ※ 주의: 출생신고는 ○개월내에 주소지 읍, 면, 동사무소 또는 본적지에 신고
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적인공임신중절 ③ 약제적인공임신중절 ④ 기타 ○ 자연사산의원인 ○ 인공임신중절을 행 한 이 유 위와 같이 증명함. 년 월 일 의료기관 주소 및 명칭 전화 및 FAX 면허번호 제 호 의사성명 인 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡) 사 무 명 사산(사태)증명서
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인) 노 동 부 장 관 귀하 지방노동청(사무소)장 첨부서류 ○. 법인의 경우 법인의 정관 및 등기부등본(건강진단기관의 경우 의료법에 의한 의료기관 개설신고필증 사본 또는 개설허가증 사본) ○. 법인이 아닌 경우 법인 정관에 갈음할 수 있는 서류와 법인
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생활 활동능력 또는 노동능력에 관한 의견 예 후 영 구 ○;비영구 위와같이 장애상태를 진단함. 발 행 일 : ○년 ○월 ○일 의료기관 명 칭 : (인) 소 재 지 : 의료기관지정번호 : 의사면허번호 : 전 문 과 목 : 의 사 성 명 : (인) ※관절운동
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공무원노조탄원서 탄 원 서 존경하는 재판장님! 먼저, 司法的 正義를 위한 노고에 경의를 표합니다. 저는 ○ 시민으로서의 자긍심을 갖고 지역
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탄원서(교통사고관련) 탄 원 서 당사자가 금번사고로 인해 처한(앞으로 예상되는) 현재의 안타까운 상황(직장, 가정환경 등)을 자세
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원자력법시행규칙 〔별지 제○호서식〕 (앞 쪽) 방사선기기설계승인신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①상 호 ②사업자등록번호 ③소 재 지 (전화 : ) ④대 표 자 ⑤주민등록번호 ⑥사업소
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O 탄 원 인 : ○ ○ ○ (○세) 표 ○) 탄 원 서 O 탄 원 인 : ○ ○ ○ (○세) 주 소 : 서울 강남구 역삼동 존경하는 판사님. 본인은 공무원으로 ○여년 재직한 직장을 나온 후, 상기 특수 절도 사건 피의자(성명: ○)를 ○년 ○월 ○일 우연한 기회로 만난 후, 피의자를 선도 교화시키려고 노력하고 있는 인천 지방검찰청 선도 위원으로서 먼저 피의자의 수차례 걸친 범죄에 대하여 진심으로 사과를 드립니다. 피의자는「○년 ○월○일 특수 ...
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무기대여신청서 무 기 대 여 신 청 서 처리기간 ○일 ① 사 업 장 의 명 칭 ② 소 재 지 ③ 청 원 주 의 성 명 ④ 청원경찰배치인원 대 여 요 청 량 ⑤ 총 종 ⑥ 수 량 ⑦ 탄 종 ⑧ 수 량 ⑨ 대 여 신 청 사 유 ⑩ 대 여 기 간 ⑪ 무 기 관 리 방 법 ⑫ 비 고 구비서류 : 없음 수수료 없 음 청원경찰법 제○조제○항 및 동 시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 무기대여를 신청합니다. ○ . . . 신청인 ○; ○; 경찰...
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⑨청 구 액 원 위의 예비군대원에 대한 가료비를 향토예비군설치법시행령 제○조의○의 규정에 의하여 청구합니다. 년 월 일 (민간의료시설의 장) ○; ○;군부대장 ○; ○; 귀하 ○; ○;경찰서장 ○; ○; 구비서류 : 가료비명세서 ○통 수수료 없
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피부양자취득신고서 ★ 일련번호 취 득 결 재 피 부 양 자 ( ) 신 고 서 기 관 ○.기 호 상 실 의료보험증 발급번호 처 접수일 조회필 입력필 확인 ○.명 칭 리 피 보 험 자 ○.성 명 ○. 주 민 등 록 번 호 현 주 소 ○
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같이 신청합니다 년 월 일 신청인 ○인 (시 ○;도지사) 귀하 구비서류 ○. 교육이수증 또는 수련이수증 수수료 없 음 ○. 의료법제○조제○항제○호 및 제○호에 해당하는 자가 아님을 증명하는 의사진단서 ○. 주민등록표등본 또는 초본(주민등록증의 제시로 이
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같이 청구합니다. ○OO 년 O 월 O 일 청구업체 OOOO (서명 또는 인) (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀하 구비서류 : 의료기관의 확인서 ○부(재활보조기구가 처방대로 제조 ○;수리되었는지의 여부가 표시되어 있어야 합니다) 수 수 료 없 음 ○㎜×○㎜
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞쪽) 무선기기 시험신청서 처리기한 제○조의 규정에 의한 기한 신 청 인 상호(명칭) 사업자등록번호 성명(대표자) 주민등록번호 업무담당자 부
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서식 ○ ■ 환경분야 시험검사등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] 환경측정기기 검사기관 변경지정 신청서 지정번호 제 호 접수일자 처리기간 ○일 (검사분야 또는 대상기기 변경의 경우에는 ○일) [ ] 정도
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능검사 □ 기 타 (명시: ) 비 고 ○; ○; B형간염 예방접종 요망 발 행 일 : 년 월 일 보 건 기 관 : ○군 보건의료원 주소 및 명칭 : ○ ○ ○도 ○군 ○읍 ○리 전화 및 팩스 : Tel. *** **** Fax. *** **** 면허번호
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원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 처 리 기 한 : . . . 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 계 진료구분 입 원 통
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무선기기형식등록 신청서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 무선기기 형식등록 신청서 처리기한 제○조의 규정에 의한 기한 신 청 인 상호(명칭
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환자 유의 사항 위와같이 판정하였음을 증명합니다. 검사기관 : 주소 및 명칭 : 전화 및 팩스 : ○ 년 월 일 OOO 군보건의료원장 (인)
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