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○ 부상자가료비지급청구서 [별지 제○호 서식] (개정 ○.○.○) (앞 면) 부상자가료비지급청구서 처리기간 ○일 가료 받은 자 ①성 명 (힌 지) ( ) ②쥬만등록 번 호 ③주 소 ④소 속 ⑤계 급 ⑥직 첵 ⑦부 상 일 시 . . . ⑧가료기간 . . . ~ . . . ( 일간) ⑨청 구 액 원 위의 예비군대원에 대한 가료비를 향토예비군설치법시행령 제○조의○의 규정에 의하여 청구합니다. 년 월 일 (민간의료시설의 장) ○; ○;군부대장 ○; ○; │ │ 귀하 ○; ○;경찰서장 ○; ○; 구비서류 : 가료비명세서 ○통 수수료 없 음 ○ ○민 ○㎜х○㎜ ○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다 (뒷 면) 청 구 인 경 유 기 관 처 리 기 관 군.부대의장 경찰서장 수임군부대장 관할군사령관 청구서작성 접 수 가료비 지 급 요청 확 인 접 수 접 수 결 재