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민원행정서식 > 식품의약품안전처

- <개정 ○.○.○> (앞쪽) 의료기기 임상시험 계획변경승인신청서 처리기간 ○일 신청인 ①성 명 ②생년월일 ③주 소 제조(수입)업소 ④명칭(상호) ⑤업허가번호 ⑥소재지 ⑦ 임상시험 계획승인번호 ⑧제품명(품목명 및 형명) ⑨분류번호(등급) ⑩제조원 및 소재지 (수입 또는 제조공정 전부 위탁의 경우) ⑪변경항목 ⑫승인받은 사항 ⑬변경하려는 사항 「 ...

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- 제○호의○ 서식 ■ 의료기기 법 시행규칙 [별지 제○호의○서식] <신설 ○.○.○> 의료기기 임상시험 기관 변경지정신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 즉시 신고인 (대표자) 의료기관의 명칭 소재지 의료기관장 또는 개설자 지정일자 변경대비표 항목 지정받은 사항 변경하려는 사항 사유 비고 「 의료기기 법 시행규칙」 제○조의○제○항에 따라 위와 같이 ...

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[별지 제○호서식] 시험용 의료기기 등 확인서 처리기간 ○일 □ 수입(업)자에 관한 사항 성명(대표자) 업 소 명 업허가번호 주 소 전화번호 FAX □ 시험용 의료기기 등에 관한 사항 제 품 의 제 조 원 업소명 제조국 소재지 제 품 명 용 도 수 량 시험검사예정기관 의료기기 허가등에관한규정 제○조의 규정에 따라 위와 같이 시험용 의료기기 등을 수입하고자 하오니 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청자 ○; ○; ※ ○. 주의사항:시험용 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

- 제○호 서식] 의약품 임상시험 실시기관 지정사항 변경지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호 :)병 원 장 지 정 일 자 지정 대상의약품별 □ 일반제제류 □ 치과용제제류 지정 임상시험 단계 □ 제○상 □ 제 ○상 □ 제○상 변 경 내 용 변경종별 지정받은 사항 변경하고자하는사항 사 유 비 고 의약품 임상시험 실시기관지정에관한규정 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 의약품 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

- 제○호 서식] 의약품 임상시험 실시기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 ... 희망 임상시험 단계 □ 제○상 □ 제○상 □ 제○상 의약품 임상시험 실시기관지정에관한규정 제○조제○항의 규정에 따라 위와같이 의약품 임상시험 실시기관 지정을 신청합니다. 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 담 당 자 전화번호 식품의약품안전청장 귀하 ※구비서류 수 수 료 ○. 의료기관개설허가증사본 없 음 ○. ...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

- 제○호서식] [별지제○호서식] (앞쪽) 임상시험 계획승인신청서 처리기간 ○일 신청인 업허가(수입자확인)번호 제조(영업)소의 명 칭 제조(영업)소의 소재지 성 명 주민등록번호 대상의약품 제 품 명 일반명(코드명) 허 가 번 호 허가일자 임상시험 의 개 요 명 칭 및 단 계 목 적 임 상 시 험 기 간 실 시 기 관 명 칭 전화번호 소재지 예측부작용 및 사용상의 주의사항 비 고 약사법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전청

임상시험 계획승인신청서 [별지 제○호서식][개정 ○. ○. ○] 임 상 시 험 계 획 승 인 신 청 서 처리기간 ○일 신청인 업 허 가 (수입자) 번 호 제조(영업)소의 명 칭 제조(영업)소의 소재지 성 명 주민등록번호 대상의약품 제 품 명 일반명(코드명) 허 가 번 호 허가일자 임상시험 의 개 요 명 칭 및 단 계 목 적 임 상 시 험 기 간 실 시 기 관 명 칭 전화번호 소재지 예측부작용 및 사용상의 주의사항 비 고 약사법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전청

임상시험 변경계획 승인신청서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 임상시험 변경계획승인신청서 처리기간 ○일 신청인 업허가(수입자확인)번호 제조(영업)소의 명 칭 ... 같이 임상시험 계획의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 담 당 자 전화번호 식품의약품안전청장 귀하 ※ 구비서류 ○. 임상시험 계약서(실시기관의 변경에 한함. 실시기관의 장의 확인서로 갈음할 수 있음) ○. ...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

- [별지 제○호서식] (앞쪽) 임상시험 변경계획승인신청서 처리기간 ○일 신청인 업허가(수입자확인)번호 제조(영업)소의 명 칭 ... 같이 임상시험 계획의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 담 당 자 전화번호 식품의약품안전청장 귀하 ※ 구비서류 ○. 임상시험 계약서(실시기관의 변경에 한함. 실시기관의 장의 확인서로 갈음할 수 있음) ○. ...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

별지 제○호서식] [별지 제○호서식] ... 관한 시험자료, 비교 임상시험 계획서 또는 비교 임상시험 성적서에 관한 자료 (○) 임상시험 을 목적으로 제조(수입)하고자 하는 의약품인 경우에는 식품의약품안전청장이 정하는 ... 인정한 제조품질 관리기준 적합인정서 또는 수입품질 관리기준 적합인정서(필요한 경우에 한함) (○) 수입자확인증 사본, 제조증명서 또는 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

■ 약사법 시행규칙 [별지 제○의○서식] 응급상황의 임상시험 용의약품 사용 승인 신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 ... 응급상황의 임상시험 용의약품 사용을 신청서합니다. 년 월 일 신청인:(서명 또는 ...

민원행정서식 > 국세청

- ②상호 ③성명 (○)주요 의료기기 현황(고가순으로) (단위:대, 천원) 종 류 ⑤대 수 ⑥취득일 ⑦취득가액 ⑧리스일 ⑨리스가액 코드 ④명 칭 (○)진료유형별 비보험 수입금액(고액순으로) (단위:명, 천원) 구 분 당해 과세기간 구 분 당해 과세기간 코드 ⑩유 형 ⑪인원 ⑫수입금액 코드 ⑩유 형 ⑪인원 ⑫수입금액 안과에 대한 수입금액 및 의료기기 현황 등을 신고합니다. 년 월 일 사 업 자: ○; ○; 세무대리인: ○; ○; (관리번호)세무서장 귀하 ※안과 수입금액검토부표를 불성실하게 작성하시거나 제출하지 않는 경우, 현지확인 또는 조사대상자로 선정되는 등 불이익을 받을 수 있으므로 성실하게 작성하여 주시기 바랍니다. ○. 인적사항 인적사항을 기재합니다. ○. 주요 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

○ 〔별지 제○호서식〕() □ 기준 및 시험방법 심사의뢰서 □ 기준 및 시험방법 변경 처리기간 ○～○일 의 뢰 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 제 조 자 ④성 명 ⑤주 소 ⑥제 품 명 ⑦원 료 의 약 품 분 량 원자재 또는 성분 및 분량(의료용구에 한함) ⑧형상 ○;구조및치수(의료용구에한함) ⑨제 조 방 법 ⑩성능,사소...

회사서식 > 총무/서무

물품 증감 및 현재액 보고서 물품증감 및 현재액 보고서 품 종 별 'OO년도말 현재액(A) 'OO 년 도 증 감 'OO년도 말 현재액(A+B C)비 고 수 량 금 액 증 (A) 감 (B) 수 량 금 액 수 량 금 액 수 량 금 액 ○. 전기기계 ○. 통신기계 ○. 공작 및 목공기계 ... 및 궤도 ○. 의료기기 ○. 선 박 ○. 특수 용도 기기 ○. 잡기기 계

건설서식 > 공사시방서

토목공사 시방서(총칙 설비의 가동개시) ○ 설비의 가동개시 제 ○ 항 일반사항 ○.○ 범위 ○.○.○ 이 시방서는 관련부분 시방서의 제품시방에서 직접 참조할 수 있는 설비의 시운전 및 시험운전에 관한 요건을 제시한다. ○.○.○ 관련시방서 ○. ○ 품질관리：제작자의 현장보고서 ○. ○ 계약종료：설비의 운전과 유지관리자료 ...

회사서식 > 총무/서무

의료기기 점검표 의료기기 점 검 표 장 비 명:점검년월: ○ 년 월 작성 ○; ○; 검토 ○; ○; 승인 ○; ○; NO. 점검개소 점검항목 주기(일) 일 자 담당자 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

민원행정서식 > 정보통신부

(‘○.○. ○, 최종, 랜게시용)정보통신기기시험기관의지정및관리등에관한규칙안 [별지 제○호서식] 시험기관변경지정신청서 처리기간 ○일 신 청 인 기 관 명 사업자등록번호 대표자명 주민등록번호 주소 사무소 전화 시험장 전화 시 험 분 야 현 재 □ 무선 □ 유선 □ EMI □ EMS □ 전기안전 변경후 □ 무선 □ 유선 □ 기...

민원행정서식 > 정보통신부

무선기기시험신청서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 무선기기 시험신청서 처리기한 제○조의 규정에 의한 기한 신 청 인 상호(명칭) 사업자등록번호 성명(대표자) 주민등록번호 업무담당자 부서명:성명:전화:주 소 (우):기 기 명 칭 기기의형식명 제 작 자 성명또는상호 용 도 주 소 상기 무선기기에 대한 시험을 받고자 무선설비형식검(대표자)...

민원행정서식 > 미래창조과학부

[별지 제○호서식] (앞 쪽) 방송통신기자재등의 적합인증 신청서 처리기한 ○일 신청자 상 호 식 별 부 호 대표자성명 사업자등록번호 주 소 (우) 업무담당자 성명:전화:E mail:Fax:신청구분 □ 수입자 □ 제조자 □ 판매자 신청기자재 기기명칭 제품식별부호 기기 부호 (형식기호) 기본모델명 파생모델명 용 도 적합성평가)...

민원행정서식 > 미래창조과학부

[별지 제○호서식] (앞 쪽) 방송통신기자재등의 잠정인증 신청서 처리기한 ○일 신청인 상호 식별부호 대표자성명 사업자등록번호 주소 (우) 업무담당자 성명:전화:E mail:Fax:신청구분 □ 수입자 □ 제조자 □ 판매자 신청기자재 기기명칭 제품식별부호 기기부호 (형식기호) 기본모델명 파생모델명 용 도 적합성평가 기준적용분당자...