- ○OO년 O월 O일생 사망 당시 본 적 사망 당시 주 소 청 구 취 지 OO시 OO구 OO동 OO번지 거주 OOO을 유언자 망 OOO의 유언집행자로 선임한다. 라는 심판을 구함. 청 구 원 인 ○. 유언자 망 OOO은 ○OO년 O월 O일 위 최후 주소지에서 사망 하였습니다. 청구인은 위 망 OOO과 ○OO년 O월 O일부터 내연의 관계를 맺고 동거하다가 청구외 OOO을 출산하였습니다. ○. 그런데 망 OOO은 생전에 위 OOO을 인지하지 않고 ...
○ 산재보험(유족보상일시금,장의비)청구서 [별지 제○호서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험청구서 처 리 기 간 ○ 일 사 망 근로자 ②성 명 ③주민등록번호 ④직 종 □□□ ⑤주 소 □□□ □□□ ⑥채용일자 년 월 일 ⑦부상 또는 발병일시 년 ... 월 일 시 ⑧ 사망 일시 년 월 일 ⑨평 균 임 금 ...
- 발생경위 ⑥상병연월일시 ⑦상병장소 ⑧ 사망 연월일시 ⑨ 사망 장소 ⑩상병( 사망 )당시하고 있었던일 ⑪경 위 별 첨 가 해 ... ○;폐질 ○; 사망 경위서( 사망 확인조서) ○부 ○. 공무수행과 관련된 질병 또는 사망 임을 확인할 수 있는 자료 ○. 손해배상대상기관 및 배상금액 입증자료 ○부 ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○ 승인 신문용지 ○g/㎡ 조사서 작성방법 (뒷 면) 상병 ○;폐질 ○; ...
재해보상규정 제○장 총 칙 제○조(목적) 이 규정은 당사 임직원 임시직 및 일용인부등의 ... 또는 질병을 얻었거나 사망 하게 됨을 뜻한다. ○. 공상이라 함은 업무상 재해로 인하여 부상이나 질병 또는 신체장해가 발생한 것을 말한다. ○. 순직이라 함은 업무상 재해로 사망 한 것을 말한다. ○. 보험보상이라 함은 산업재해보상보험법(이하 산재법이라한다)에 ...
○ (반환, 사망 )일시금지급청구서 [별지 제○호서식] (앞쪽) ※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오. 처리기간 즉 시 ( □반환일시금 □ 사망 일시금 ) 지급청구서 수급권자 (동순위 대표자) 성 명 주민등록번호 - 전화번호 주 소 우편번호□□□-□□□ 가입자( 사망 자) 와의 관계 동 순 위 수급권자 □단 독 □동순위자( 명) 대 표 자 선정여부 □선 정 □미선정 가입자(...
- :OOOO OOOO OOOO) 사망 자와의 관계 청구인 계좌번호() 은행() 미지급 연금내역 사 망 자 주민등록번호 주 소 (전화 :)지급구분 □생보대상자 □감액지급자 □전액지급자 청구액 천원 미지급기간()개월[년 월 ~ 년 월] 동순위 청구권자 번 호 성 명 주민등록번호 사망 자와의 관계 ○ ○ ○ ○ 노인복지지법 제 ○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. ○OO 년 O 월 O 일 청구인 O O O (서명 또는 인) 시장 ○;군수 ○;구청장 귀하 ※ 구비서류 ○. 수급권자의 ...
사망 (장애인) 일시보상금(장례비) 신청서 사망 (장애인) 일시보상금(및 장례비) 신청서 처리기간 ○일 환 자 ... 따라 사망 (장애인) 일시보상금( 및 장례비) 신청서를 제출합니다. ○...신청인 (서명또는도장) 구 청 장 귀하 수 수 료 없 음 구 비 서 류 ○. 신청서○부 ○. 의료기관이 발행한 진단서( 사망 진단서)○부 ○. 장제비신청의 경우 부검소견서○부. ○. 장애인 일시보상금 신청의 경우 신청인과 본인(보상수급권자, 예방접종을 맞은 사람)의 관계를 증명하는 서류(주민등록등본 또는 호적등본) ○부. ○. 장제비신청의 경우 보상금 신청인이 유족임을 증명하는 서류○부. 사 무 명 ...
실종선고 취소 심판청구서 청 구 인(사건본인의)성명:(☎ :)인지액 ○,○원 주민등록번호:주 소:송 달 장 소:등 록 기준지:사건본인 성 명:주민등록번호:주 소:등 록 기준지:청 구 취 지 법원 ○ 느단 실종선고 사건에 관하여 ○ 년 월 일에 사건본인에 ... 현재의 주소지, 사망 간주일과 다른 일자에 사망 하였음을 이유로 신청 시 최후주소지) ○. ...
- ○> (앞 면) 사망 (상이)자 보상금 지급신청서 처 리 기 간 ○ 일 신 청 인 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 (전화:) 사망 (상이)자 와의 관 계 사 망 자 (상이자) 성 명 주 민 등 록 번 호 소 속 주 소 (전화:)신청내용 구 분 재해보상금( 사망 ㆍ상이) 휴업보상금 신 청 액 일 금 원정(내역 ... ○. 사망 (상이)자에 대한 국ㆍ공립병원 또는 대학병원 발행의 진단서 또는 사체검안서 ○부 ○. 신청인과 ...
○ 유족일시금또는유족연금일시금,유족연금,유족보상금,퇴직수당청구서 [별지 제○호서식] ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞 쪽) ※접수...□ 유족일시금또는유족연금일시금 □ 유 족 연 금 □ 유 족 보 상 금 □ 퇴 ... □□ ⑤ 계좌번호 ⑦ 사망 자와의 관 계 ※ □ 사망 자의() ⑧ 동 순 위 수급권자 번 호 ... 월 (○) 사망 연월일
- 피상속인의 재산상속인으로서 ○...피상속인의 ○...피상속인의 사망 으로 개시된 재산상속에 있어서 청구인들이 상속으로 얻은 별지목록 표시 상속재산의 한도에서 피상속인의 채무를 변제할 조건으로 상속을 승인하고자 이 심판청구에 이른 것입니다. [특별한정승인 ○개월 이후] 청구인들은 ○... 청구인들은 ○... 사망 한 피상속인의 재산상속인으로서 처음에는 청구인들의 과실 없이 상속채무가 ... ...
후 견 인 선 임 청 구 청 구 인 년 월 일생 본 적 ... 년 월 일에 사망 하여 모 의 친권에 복종하였는데, 그 모가 년 월 일에 사망 하였으므로 최후로 친권을 행사할 자가 없습니다. 또 지정후견인이나 법정후견인도 없으므로 청구취지와 같은 심판을 구하는 바입니다. 첨 부 서 류 ○. 호적등본 ○통 ○. 주민등록등본 ○통 년 월 일 신청인 (인) 가정법원 귀중
- [별지 제○호 서식] □ 사망 급여금 전투경찰순경 ○;교정시설경비교도 청구서 □상이급여금 제 호 처리기간 ... 의한 사망 급여금 또는 상이급여금을 위와 같이 청구합니다....청구인 (서명 또는 인) 보훈(지)청장 귀하 구비서류 수 수 료 ○. 호적등본 ○통(등록신고 미필자에 한함) ○. 주민등록등본 ○통(등록신고 미필자에 한함) ○. 전공사상확인증(지급신청용) ○통 없 음 ○mm×○mm 신문용지 ○g/m...
- ○OO년 O월 O일생 사망 당시 본 적 사망 당시 주 소 청 구 취 지 유언자 망 OOO이 작성한 자필증서에 의한 유언서를 검인한다. 라는 심판을 구함. 청 구 원 인 ○. 청구인은 유언자의 처로서 ○OO년 O월 O일 본 건 유언증서를 발견한 자입니다. ○. 유언자 망 OOO은 ○OO년 O월 O일 심장마비로 갑자기 자택에서 사망 하였는데 청구인은 같은 해 O월 O일 유품정리를 하다가 족보속에서 유언자가 생전에 작성하여 봉인한 자필유언증서를 발견하고 검인을 청구하는 바입니다. 첨 부 서 류 ○. 유언자 제적등본 ○통 ○. 유언증서 ○통 ○. 유언자주민등록표등본 ○통 ○. 납부서 ○통 ○OO년 O월 O일 청구인 O O O (인) OO가정법원 귀중...
- □ ○. 수급권자 사망 □ ○. 대한민국 국민이었던 수급권자가 국적을 상실하고 ... 등록부, 사망 진단서 등 소멸사유 발생을 증명할 수 있는 서류 ○부 ※ 공지사항:본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. 접수일자 접수번호 처리기한...(○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡)...
- 제 호 □ 사망 자 □ 행방불명자 □ 장해등급부상자 보상대상 자 성 명 주민등록번호 주 소 사망 ○;행방불명 또는 부상연월일 년 월 일 사망 ○;행방 불명 또는 부상장소 사망 ○;행방불명 또는 부상당시 소속 또는 직업 부상부위 ○;부상명 판정장해등급 보 상 결정일 보상결정 유 형 □ 사망 자 □행방불명자 □장해등급판정부상자 보 상 금 지 급 액 보 상 신 청 자 성 명 주민등록번호 주 소 전화 번호 보상대상자 와의 관계 ...
○ 유족연금지급청구서 [별지 제○호서식] (앞쪽) ... 주 소 우편번호□□□-□□□ 사망 자와 의 관계 동 순 위 수급권자 □단 독 □동순위자( 명) 대 표 자 선정여부 □선 정 □미선정 지급받고자하는 금융기관 계좌번호 사 망 자 성 명 주민등록번호 - 사망 일 급 여 액 조정사항 산재 등 다른 ... 호 사망 자와의 관계 ※ 장애표시 ① ② ③
- (앞 면) □ 사망 일시금 지급신청서 □ 미지급 보상금 처리기간 ○일 보 상 금 을 지급 받던 자 ①대 상 구 분 ②보 훈 번 호 ③성 명 ④주민등록번호 ⑤주 소 ⑥구 분 □ 사망 □행방불명 ⑦신상변동일자...신 청 인 ⑧성 명 ⑨주민등록번호 ... ○; 사망 의 경우 수수료 없 음 ○. 사망 을 증명할수 있는 서류 ○통(제○조의 규정에 의한 신상변동신고시에 제출하지 아니한 경우에 한한다. ○. ...
통합서식(종) [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 □ 근로자실종 ○; 사망 확인신고서 □ 근로자생존확인신고서 처리기간 ○일 사업장관리번호 사업장명
미성년후견인선임 심판청구서 인지액 ○,○원 × 사건본인 수 청구인 성 명:(☎ :)주민등록번호:주 ... 양육하던 중 ○.○.○. 사망 하였고, 그로부터 ○개월이 지나도록 사건본인의 아버지인 ○를 친권자로 ... 친권자의 사망 원인 현재 사건본인을 누가 양육하고 있는지 청구인이 양육하고 ... 받을 사망 보상금 등이 있으면 구체적으로 기재) ○. 주식, 펀드 ...