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[별지 제○호 서식] [별지 제○호 서식] □사망급여금 전투경찰순경 ○;교정시설경비교도 청구서 □상이급여금 제 호 처리기간 ○일 사상자 ① 성명 ②주민등록 번 호 ③소속 구분 전투경찰. 경비교도 ④전공사상구분 ⑤전공사상 년 월 일 ⑥ 최종소속 부 대 명 수권자 ⑦ 성 명 ⑧주민등록 번 호 ⑨ 사상자와 의 관계 ⑩ 등록신고 일 자 ⑪ 등록신고서 접수번호 ⑫ 청구금액 원정(￦ ) ⑬ 지급기관명 보훈(지)청 ⑭ 비 고 전투경찰대설치법 제○조 및 교정시설경비교도대설치법 제○조의 규정에 의한 사망 급여금 또는 상이급여금을 위와 같이 청구합니다. . . . 청구인 (서명 또는 인) 보훈(지)청장 귀하 구비서류 수 수 료 ○. 호적등본 ○통(등록신고 미필자에 한함) ○. 주민등록등본 ○통(등록신고 미필자에 한함) ○. 전공사상확인증(지급신청용) ○통 없 음 ○mm×○mm 신문용지 ○g/m