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(사망일시금,미지급보상금)지급신청서 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> (앞 면) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓ ┃제 호 │처리기간┃ ┃ ┌ □ 사 망 일 시 금 ┐ ├────┨ ┃ │ │ 지급신청서 │ ○ 일 ┃ ┃ └ □ 미지급 보상금 ┘ │ ┃ ┠──┬──────┬────────┬─────┬────┴────┨ ┃ │① 대상구분 │ │②보훈번호│ ┃ ┃보 ├──────┼────────┼─────┼─────────┨ ┃ 지│③ 성 명 │ │④주민등록│ ┃ ┃상급│ │ │ 번 호│ ┃ ┃ 받├──────┼────────┴─────┴─────────┨ ┃금던│⑤ 주 소 │ ┃ ┃ 자├──────┼─────────┬─────┬────────┨ ┃을 │⑥ 구 분 │□사망 □행방불명│⑦신 상│ ┃ ┃ │ │ │ 변동일자│ . . . ┃ ┠──┼──────┼────────┬┴────┬┴────────┨ ┃ │⑧ 성 명 │ │⑨주민등록│ ... ┃ ┃ │ │ │ 번 호│ ┃ ┃ 신 ├──────┼────────┴─────┴─────────┨ ┃ │⑩주소(전화)│ ( ─ ) ┃ ┃ ├──────┼────────┬─────┬─────────┨ ┃ 청 │⑪보상금을지│ │ │ ┃ ┃ │ 급받던자와│ │⑫직 업│ ┃ ┃ │ 의 관계 │ │ │ ┃ ┃ 인 ├──────┼────────┼─────┴─┬───────┨ ┃ │⑬미지급보상│ 년 월부터 │⑭지정지급기관│ ┃ ┃ │ 금의 기간 │ 년 월까지 │ (예금구좌) │ ┃ ┠──┴──────┴────────┴───────┴───────┨ ┃ 국가유공자예우등에관한법률시행령 제○조제○항 및 제○조의 규정에 ┃ ┃의하여 위와 같이 신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ 신청인 (서명 또는 인)┃ ┃ ┃ ┃ 지방보훈청장 ┃ ┃ 귀하 ┃ ┃ 보 훈 지청장 ┃ ┠──────────────────────────────┬───┨ ┃ 구비서류 │수수료┃ ┃ ├───┨ ┃○ 사망의 경우 │...