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민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞쪽) 의료기기 임상시험계획변경승인신청서 처리기간 ○일 신청인 ①성 명 ②생년월일 ③주 소 제조(수입)업소 ④명칭(상호) ⑤업허가번호 ⑥소재지 ⑦임상시험계획승인번호 ⑧제품명(품목명 및 형명) ⑨분류번호(등급) ⑩제조원 및 소재지 (수입 또는 제조공정 전부 위탁의 경우) 제조(수입)업소...

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[별지 제○호서식] [별지제○호서식] (앞쪽) 임상시험계획승인신청서 처리기간 ○일 신청인 업허가(수입자확인)번호 제조(영업)소의 명 칭 제조(영업)소의 소재지 성 명 주민등록번호 대상의약품 제 품 명 일반명(코드명) 허 가 번 호 허가일자 임상시험의 개 요 명 칭 및 단 계 목 적 임 상 시 험 기 간 실 시 기 관 명 업)소의...

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임상시험계획승인신청서 [별지 제○호서식][개정 ○. ○. ○] 임 상 시 험 계 획 승 인 신 청 서 처리기간 ○일 신청인 업 허 가 (수입자) 번 호 제조(영업)소의 명 칭 제조(영업)소의 소재지 성 명 주민등록번호 대상의약품 제 품 명 일반명(코드명) 허 가 번 호 허가일자 임상시험의 개 요 명 칭 및 단 계 목 적 ...

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임상시험변경계획 승인신청서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 임상시험변경계획승인신청서 처리기간 ○일 신청인 업허가(수입자확인)번호 제조(영업)소의 명 칭 제조(영업)소의 소재지 성 명 주민등록번호 대상의약품 제 품 명 일반명(코드명) 허 가 번 호 허 가 일 자 임 상 시 험 계 획 승 인 일 자 문 서 번 호 변 경 내 용 ...

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(별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞쪽) 임상시험변경계획승인신청서 처리기간 ○일 신청인 업허가(수입자확인)번호 제조(영업)소의 명 칭 제조(영업)소의 소재지 성 명 주민등록번호 대상의약품 제 품 명 일반명(코드명) 허 가 번 호 허 가 일 자 임 상 시 험 계 획 승 인 일 자 문 서 번 호 변 경 내 용 변경종별조(영업)소의...

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[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 ... 관한 규정 ○. 임상시험심사위원회 운영에 관한 규정 및 구성 ○. “전문의수련및자격인정등에관한규정”(대통령령)에 의하여 보건복지부장관이 레지던트 수련병원으로 지정코자 발급한 지정서 사본 ○. 임상시험 관련 인력현황(별지 제○호서식) 및 장비, 기자재, 병동 보유현황 ○ ○ ○㎜×○㎜ ‘○.○.○. 제정 인쇄용지 ○g /㎡

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[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정사항 변경지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호 :)병 원 장 지 정 일 자 지정 대상의약품별 □ 일반제제류 □ 치과용제제류 지정 임상시험단계 □ 제○상 □ 제 ○상 □ 제○상 변 경 내 용 변경종별 지정받은 사항 변경하고자하는사항 사 유 비 ...

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별지 제○호의○ 서식 ■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제○호의○서식] <신설 ○.○.○> 의료기기 임상시험기관 변경지정신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 즉시 신고인 (대표자) 의료기관의 명칭 소재지 의료기관장 또는 개설자 지정일자 변경대비표 항목 지정받은 사항 변경하려는 사항 사유 비고 「의료기기법 시행규칙접수일...

교육서식 > 석사/박사/연구원

학위청구논문심사위원추천서 학위청구논문 심사위원 추천서 청구학위 학 (박사/석사) 학 과 성 명 전 공 논문제목 국 문 영 문 직 위 소 속 직 위 (직 급) 전 공 성 명 확인 대 학 학 과 심사위원장 (인) 심사위원 (인) 심사위원 (인) 심사위원 (인) 심사위원 (인) 위와 같이 (박사/석사) 학위청구논문의 심사위원을위...

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■ 약사법 시행규칙 [별지 제○의○서식] 응급상황의 임상시험용의약품 사용 승인 신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 ○일 신청인 성명(의사) 명칭(의료기관) 소재지 기본정보 개발자 제품명(성분명) 대상질환명 환자의 치료계획 대상환자 성명(연령, 성별) 사용목적 및 사유 투여방법 및 투여량 사용과 관련하여 안전성ㆍ유효성 명칭(의료기관)...

교육서식 > 석사/박사/연구원

학술연구논문발표계획서 학술연구논문 발표계획서 ○OO학년도 O학기 논문제목 OOOO 성 명 OOO 학 과 OOOO 과정 및 학기 OO, OO 전 ...

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별지 제○호서식] [별지 제○호서식] □ 의약품 □ 의약부외품 □ 의료용구 □ 위생용품 □ 제조 □ 수입 품목 □ 소분 □ 허가 □ 조건부허가 신청서 처 리 기 간 가. 안전성 ○;유효성심사불필요품목:○일 나. 안전성 ○;유효성심사필요품목:○일 다. 신약:○일 신 청 인 제 조 (영업)소의 명 칭 업허가번호(수입자확인번호신청서...

교육서식 > 석사/박사/연구원

연구계획서심사신청서 논문 연구계획서 심사 신청서 인 적 사 항 과 정 학 과 전 공 입학 유형 학 기 학 번 성 명 지도교수 입학년월일 주민등록 번 호 연락처 (HP) E mail 연구계획서 제 목 국문 영문 심 사 위 원 추 천 ○) 심사위원:(기초교수) ○) 심사위원:(임상교수) ○) 심사위원:(예비) ※ 지도교수는 ...

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[별지 제○호서식] 시험용의료기기등 확인서 처리기간 ○일 □ 수입(업)자에 관한 사항 성명(대표자) 업 소 명 업허가번호 주 소 전화번호 FAX □ 시험용의료기기등에 관한 사항 제 품 의 제 조 원 업소명 제조국 소재지 제 품 명 용 도 수 량 시험검사예정기관 의료기기허가등에관한규정 제○조의 규정에 따라 위와 같이 시험용...

교육서식 > 석사/박사/연구원

박사학위논문계획서구두시험결과보고서 박사학위논문계획서 구두시험 결과보고서 담 당 학과장/ 전공책임교수 총 장 전 결 논문 제출자 성 명 OOO 학 번 OOOOOOOO 학과/전공 OOOO 연구분야 OOOO 논 문 제 목 국문:영문:논문계획서 심 사 일 시 ○OO년O월O일 ○OO년O월O일 (재심사의 경우) 심 사 결 과 합 격...

교육서식 > 석사/박사/연구원

학위논문작성방법요령 학위논문작성요령 (○) 학위논문의 체제와 그 내용의 기재순서 가. 학위논문의 체제 ① 규 격 ○;표 지 ­규격은 가로 ○㎝ ...

법률서식 > 기타

위임장(위원회불참) 위임장 위 임 인 성 명 소 속 직 위 불참석사유 본인은 상기와 같은 사유로 인하여 ○회 임상연구위원회에 참석이 불가능함에 따라 본 회의에서 논의되는 사항에 대하여 아래 위원에게 모든 권한을 위임하고자 하오니 선처하여 주시기 바랍니다. 수 임 인 성 명 소 속 직 위 위 원:(인) 년 월 일 ○회 위원따라...

법률서식 > 기타

위원회참석 위임장(○) 위임장 소 속:직 위:성 명:불 참 석 사 유:본인은 상기와 같은 사유로 인하여 ○회 임상연구위원회에 참석이 불가능함에 따라 본 회의에서 논의되는 사항에 대하여 아래 위원에게 모든 권한을 위임하고자 하오니 선처하여 주시기 바랍니다. (수 임 인)소 속:직 위:성 명:위 원 ○ ○ ○ (인) 서기 년따라...

법률서식 > 기타

위원회참석 위임장(○) 위임장 (위임인) 소 속:직 위:성 명:회의불참석이유:본인은 상기와 같은 사유로 인하여 ○회 임상연구위원회에 참석이 불가능함에 따라 본 회의에서 논의되는 사항에 대하여 아래 위원에게 모든 권한을 위임하고자 하오니 선처하여 주시기 바랍니다. (수임인) 소 속:직 위:성 명:○ 년 월 일 위 원 ○ 능함에...

회사서식 > 총무/서무

회의불참에 따른 권한 위임장 위 임 장 소 속:직 위:성 명:회의불참석이유:본인은 상기와 같은 사유로 인하여 OOOO회 임상연구위원회에 참석이 불가능함에 따라 본 회의에서 논의되는 사항에 대하여 아래 위원에게 모든 권한을 위임하고자 하오니 선처하여 주시기 바랍니다. 위임받는자 소 속:직 위:성 명:○OO년 O월 O일 위 불가능함에...