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별지 제○호의○ 서식 ■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제○호의○서식] <신설 ○.○.○> 의료기기 임상시험기관 변경지정신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 즉시 신고인 (대표자) 의료기관의 명칭 소재지 의료기관장 또는 개설자 지정일자 변경대비표 항목 지정받은 사항 변경하려는 사항 사유 비고 「의료기기법 시행규칙」 제○조의○제○항에 따라 위와 같이 의료기기 임상시험기관 지정사항의 변경을 신청합니다. 년 월 일 신고인(의료기관장 또는 개설자) : (서명 또는 인) 담당자 성명 : 담당자 전화번호 : 식품의약품안전청장 귀하 첨부서류 ○. 의료기기 임상시험기관 지정서 ○. 변경사항을 확인할 수 있는 서류 수수료 없음 처리절차 신고서 ○; 접 수 ○; 검 토 ○; 결 재 ○; 변경지정서 ○; 발 급 신고인 식품의약품안전청 ○mm×○mm[일반용지 ○g/㎡(재활용품)]