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[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호: ) 병 원 장 의료기관 구분 종 별 구 분 □종합병원 □병원 □치과병원 □한방병원 □대학부속병원 □국립병원 □기타( ) 진 료 과 목 요 양 기 관 지 정 구 분 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □ 특수진료기관 병 상 수 의 사 수 전문의 명 전공의 인턴 명 레지던트 명 수 련 구 분 □ 인 턴 □ 레지던트 □ 인턴+레지던트 대상의약품별신청구분 □ 일반제제류 □ 치과용제제류 희망 임상시험단계 □ 제○상 □ 제○상 □ 제○상 의약품임상시험실시기관지정에관한규정 제○조제○항의 규정에 따라 위와같이 의약품 임상시험실시기관 지정을 신청합니다. 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 담 당 자 전화번호 식품의약품안전청장 귀하 ※구비서류 수 수 료 ○. 의료기관개설허가증사본 없 음 ○. 임상시험실시에 필요한 사무절차등에 관한 규정 ○. 임상시험심사위원회 운영에 관한 ... 규정 및 구성 ○. “전문의수련및자격인정등에관한규정”(대통령령)에 의하여 보건복지부장관이 레지던트 수련병원으로 지정코자 발급한 지정서 사본 ○. 임상시험 관련 인력현황(별지 제○호서식) 및 장비, 기자재, 병동 보유현황 ○ ○ ○㎜×○㎜ ‘○.○.○. 제정 인쇄용지 ○g /㎡