기준 및 시험 방법 (기준 및 시험 방법 변경) 심사 의뢰서 서식 무료 다운로드

○ 〔별지 제○호서식〕 ( ) □ 기준 및 시험방법 심사의뢰서 □ 기준 및 시험방법 변경 처리기간 ○～○일 의 뢰 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 제 조 자 ④성 명 ⑤주 소 ⑥제 품 명 ⑦원 료 의 약 품 분 량 원자재 또는 성분 및 분량(의료용구에 한함) ⑧형상 ○;구조및치수(의료용구에한함) ⑨제 조 방 법 ⑩성능,사용목적,효능 또는 효과 ⑪용 법 및 용 량 조작방법또는사용방법(의료용구에한함) ⑫포 장 단 위 ⑬저 장 방 법 및 유 효 기 간 ⑭기 준 및 시 험 방 법 식품의약품안전청 시험의뢰규칙 제○조제○항제○호의 규정에 의하여 위와 같이 시험기준 및 시험방법의 심사를 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (인) 대표이사 식품의약품안전청장 귀하 구비서류 : ○. 검 체 ○. 기타 시험에 필요한 자료(외국어자료는 원문과 번역문) 기재상 주의사항 : 의뢰인 및 제조자가 법인인 경우에는 ①, ④란에 법인 명칭과 대표자의 성명을 기재한다. 수 수 료 ○,○원 ○ ○민 ’○.○.○ 승인