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민원행정서식 > 식품의약품안전처

- 제○호서식] [별지제○호서식] (앞쪽) 임상시험 계획승인신청서 처리기간 ○일 신청인 업허가(수입자확인)번호 제조(영업)소의 명 칭 제조(영업)소의 소재지 성 명 주민등록번호 대상의약품 제 품 명 일반명(코드명) 허 가 번 호 허가일자 임상시험 의 개 요 명 칭 및 단 계 목 적 임 상 시 험 기 간 실 시 기 관 명 칭 전화번호 소재지 예측부작용 및 사용상의 주의사항 비 고 약사법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전청

임상시험 계획승인신청서 [별지 제○호서식][개정 ○. ○. ○] 임 상 시 험 계 획 승 인 신 청 서 처리기간 ○일 신청인 업 허 가 (수입자) 번 호 제조(영업)소의 명 칭 제조(영업)소의 소재지 성 명 주민등록번호 대상의약품 제 품 명 일반명(코드명) 허 가 번 호 허가일자 임상시험 의 개 요 명 칭 및 단 계 목 적 임 상 시 험 기 간 실 시 기 관 명 칭 전화번호 소재지 예측부작용 및 사용상의 주의사항 비 고 약사법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전청

임상시험 변경계획 승인신청서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 임상시험 변경계획승인신청서 처리기간 ○일 신청인 업허가(수입자확인)번호 제조(영업)소의 명 칭 ... 같이 임상시험 계획의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 담 당 자 전화번호 식품의약품안전청장 귀하 ※ 구비서류 ○. 임상시험 계약서 (실시기관의 변경에 한함. 실시기관의 장의 확인서로 갈음할 수 있음) ○. ...

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- [별지 제○호서식] (앞쪽) 임상시험 변경계획승인신청서 처리기간 ○일 신청인 업허가(수입자확인)번호 제조(영업)소의 명 칭 ... 같이 임상시험 계획의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 담 당 자 전화번호 식품의약품안전청장 귀하 ※ 구비서류 ○. 임상시험 계약서 (실시기관의 변경에 한함. 실시기관의 장의 확인서로 갈음할 수 있음) ○. ...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

- ○.○.○> (앞쪽) 의료기기 임상시험 계획변경승인신청서 처리기간 ○일 신청인 ①성 명 ②생년월일 ③주 소 제조(수입)업소 ④명칭(상호) ⑤업허가번호 ⑥소재지 ⑦ 임상시험 계획승인번호 ⑧제품명(품목명 및 형명) ⑨분류번호(등급) ⑩제조원 및 소재지 (수입 또는 제조공정 전부 위탁의 경우) ⑪변경항목 ⑫승인받은 사항 ⑬변경하려는 사항 「의료기기법」 제○조 및 같은 법 시행규칙 제○조제○항에 따라 위와 같이 의료기기 ...

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- 제○호 서식] 의약품 임상시험 실시기관 지정사항 변경지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호 :)병 원 장 지 정 일 자 지정 대상의약품별 □ 일반제제류 □ 치과용제제류 지정 임상시험 단계 □ 제○상 □ 제 ○상 □ 제○상 변 경 내 용 변경종별 지정받은 사항 변경하고자하는사항 사 유 비 고 의약품 임상시험 실시기관지정에관한규정 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 의약품 ...

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- <신설 ○.○.○> 의료기기 임상시험 기관 변경지정신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 즉시 신고인 (대표자) 의료기관의 명칭 소재지 의료기관장 또는 개설자 지정일자 변경대비표 항목 지정받은 사항 변경하려는 사항 사유 비고 「의료기기법 시행규칙」 제○조의○제○항에 따라 위와 같이 의료기기 임상시험 기관 지정사항의 변경을 신청합니다. 년 월 일 신고인(의료기관장 또는 개설자):(서명 또는 인) 담당자 성명:담당자 전화번호:식품의약품안전청장 귀하 첨부서류 ○. 의료기기 ...

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- 제○호 서식] 의약품 임상시험 실시기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 ... 희망 임상시험 단계 □ 제○상 □ 제○상 □ 제○상 의약품 임상시험 실시기관지정에관한규정 제○조제○항의 규정에 따라 위와같이 의약품 임상시험 실시기관 지정을 신청합니다. 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 담 당 자 전화번호 식품의약품안전청장 귀하 ※구비서류 수 수 료 ○. 의료기관개설허가증사본 없 음 ○. ...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

■ 약사법 시행규칙 [별지 제○의○서식] 응급상황의 임상시험 용의약품 사용 승인 신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 ... 응급상황의 임상시험 용의약품 사용을 신청서합니다. 년 월 일 신청인:(서명 또는 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

별지 제○호서식] [별지 제○호서식] □ 의약품 □ 의약부외품 □ 의료용구 □ 위생용품 ... 관한 시험자료, 비교 임상시험 계획서 또는 비교 임상시험 성적서에 관한 자료 (○) 임상시험 을 목적으로 제조(수입)하고자 하는 의약품인 경우에는 식품의약품안전청장이 정하는 ... 또는 임대차 계약서 ○ ○ 민 ○㎜×○㎜ ‘○. ○. ○. 승인 일반용지 ○g/㎡

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지 제○호서식] 시험용의료기기등 확인서 처리기간 ○일 □ 수입(업)자에 관한 사항 성명(대표자) 업 소 명 업허가번호 주 소 전화번호 FAX ... 심사를 받았거나 의료기기 임상시험 계획승인을 받은 경우에는 첨부자료중 사용계획서만을 제출할 수 있습니다. 제 호 년 월 일 위의 사실을 확인합니다. 식품의약품안전청장 직인 ○mm×○mm(일반용지 ○g/㎡(재활용품))

회사서식 > 총무/서무

학회(출장)취소 사유서 학회(출장) 취소 사유서 출 장 자 소 속 직 위(급) 성 명 출장목적*학회좌장()*학회발표()*학회참석()*기타출장() 출 장 지 국가명 출장기간 ○OO년 O월 O일 ～ ○OO년 O월 O일(일간) 사 유 ○OO년 O월 O일 신 고 인 O O O (인) 주임교수 O O O (인) 경 유 임상과장 병...

회사서식 > 인사/노무

휴가취소사유서 휴가 취소 사유서 소 속 직 위 성 명 신청기간 년 월 일 ～ 년 월 일( 일간) 사 유 ○OO년 O월 O일 신 고 인 O O O (인) 주임교수 O O O (인) 경 유 임상과장 병원장 결 재 담 당 파 트 장 팀 장 학 부 장 학 장*임상교원 경유란 의과대학장 귀하

민원행정서식 > 농림부

[별지 제○호 서식] 접수번호 병 성 감 정 의 뢰 서 처리기간 ○일 의 뢰 인 성 명 주민(법인)등록번호 업소명 전화번호 주 소 팩스번호 사육농장 성 명 농장명 주 소 전화번호 축종 품종 사육두수 (수수) 발병두수 (수수) 폐사두수 (수수) 발병일자 폐사일자 주요 임상증상 (역학사항 등 자세히 기록 하시오) 가검물 내역농장...

민원행정서식 > 식품의약품안전청

임상 실험 보고서 임상 실험 보고서 (○) 성명:○ ○ ○ 연령:OO세 직종별:OOO 사 용 전 사 용 후 브래지어 사용기간:○ 년 월 일 부터 ○ 년 월 일 까지 바스트사이즈:언더 ○ 톱 ○ 바스트사이즈: 언더 ○ 톱 ○ 컵:■ A □ B □ C □ D □ E □ F 컵:□ A □ B ■ C □ D □ E □ F 사이즈...

민원행정서식 > 경찰청

품질검사전문기관지정신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ① 상 호 ② 대 표 자 ③ 주민등록번호 ④ 소 재 지 ⑤ 신청분야 ⑥ 사무실면적 m○ ⑦ 기취득한업종면호 및 면허번호 ⑧ 시험실면적 m○ ⑨ 계량및측정에관한 법률에 의한 공인 시험 ○;검사기관 지정분야 ... 건물의 등기부등본 및 임대차 계약서 사본) ○. 시험장비현황(시험장비의 명칭 ○;종류 ○;성능 및 ...

민원행정서식 > 건설교통부

품질검사전문기관지정신청서 품질검사전문기관지정신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ① 상 호 ② 대 표 자 ③ 주민등록번호 ④ 소 재 지 ⑤ 신청분야 ⑥ 사무실면적 m○ ⑦ 기취득한업종면호 및 면허번호 ⑧ 시험실면적 m○ ⑨ 계량및측정에관한 법률에 의한 공인 ... 건물의 등기부등본 및 임대차 계약서 사본) ○. 시험장비현황(시험장비의 명칭 ○;종류 ○;성능 및 ...

교육서식 > 대학교

주임교수 추천서 주 임 교 수 추 천 서 교실명:피추천인 성명:직위:▣ (각 영역별로 기재하시오) ○. 연구:최근 ○년간('○.○.○일 이후) 연구업적, 연구비 수혜실적 ○. 교육:학생 지도교수경력, 임상실습 책임지도교수 경력, 전공의 및 대학원생 지도 실적 ○. 봉사:교내 ○;외 보직, 대외활동 경력 ○. 진료:최근 ○연구업적,...

민원행정서식 > 경찰청

** 품질검사 전문기관 지정서 작성 및 처리절차와 신청방법 ** 품질검사 전문기관 지정서 작성 및 처리절차와 신청방법 품질검사 전문기관 지정은 건설공사의 품질시험 및 검사를 대행하고자 할 때 쓰이는 서식이다. 국립건설시험소 품질과에서 ... ○부 ③건축물대장(건물소유시) 또는 임대차 계약서 (건물임대시) ○부 ④시험장비 현황(시험장비의 명칭, 종류, 성능 및 ...

부서별서식 > 제조 & 생산

품질시험검사실적보고서 품질시험 ○;검사실적보고서(월분) 공 종 시험 검사 종목 계획 시험 검사 회수 전월까지 시험 ○;검사회수 금월 시험 ○;검사회수 누계 시험 ○;검사회수 실시 합격 불합격 재시험 검사 실시 합격 불합격 재시험 검사 실시 합격 불합격 재시험 검사