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민원행정서식 > 고용노동부

통합서식(종) [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 보험급여대체지급 청구 ○;증명서 처리기한 ○일 사업장관리번호 사 업 장 명

민원행정서식 > 고용노동부

○ [별지 제○호서식] 청구 인 지위승계 신고서 ① 사건번호 및 사건명 청구 사건 ② 청구 인 ③ 피 청구 인 ④ 승계인 ⑤ 승계원인 ⑥ 증명방법 ○. ...

민원행정서식 > 공통민원

○ 고용보험수급자격인정내역교부 청구 서 [별지 제○호의○서식] 고용보험 수급자격인정내역교부 청구 서 처리기간 즉 시 청 구 인 (수급자격자) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 :)④최종이직사업장명 ⑤최종 이 직 일 년 월 일 ⑥수급자격신청일 년 월 일 ⑦청 구 사 유 (구체적으로 기재) 고용보험법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 ...

회사서식 > 4대보험

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 고용보험 실업급여 ... ○;사무소) 장 직인 [심사 청구 안내] ○. 이 통지에 이의가 있을 경우에는 심사를 청구 할 수 있습니다. ○. 심사를 청구 할 경우에는 이 통지서를 받은 날부터 ○일 이내에 원처분청을 경유하여 고용보험심사관에게 청구 하시기 바랍니다. ○ ○민 ○. ○.○. 승인 ○mm×○mm (전산용지 ○g/㎡)

부서별서식 > 총무

산재보험진료비등전자문서 청구 신청서 【별지 제○호 서식】 산재보험 진료비등 전자문서 청구 신청서 ○. 의료기관(약국) 현황 의료기관(약국) 명 칭 ... (전자문서중계자가부여) VERSIO 전자문서인증키값( 청구 기관이 숫자 ○자리로 부여) S/W 설치일 인 감 대 체 기 호(청구 기관이 영문, 숫자 혼용 ○ ○자리로 부여) S/W 공급업체 상 호 TR/UI VERSION S/W 공급업체 전 화 번 호 기 타 E D I ...

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호서식] 재심사 청구 서 처리기간 ○일 청구 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 (전화번호:)대리인 또는 선정대표자 ④ 성 명 ⑤ 주민등록번호 ⑥ 주 소 (전화번호:)피 청구 인 ⑦ 원처분청 원처분 내용 ⑧ 원처분일 ○...⑨ 원처분을 안 날 ○...⑩ 처분내용 원처분의 고지유무 ⑪ 결정한 심사관명 ⑫ 결정서를 받은날 ○...⑬ 결정이 있음을 안 날 ○...⑭ 심사관의 고지유무 및 그 내용 ⑮ ...

회사서식 > 4대보험

○ 산재보험(장해,유족)특별급여 청구 서 [별지 제○호 서식] (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 특별급여 청구 서 처리기간 ○일 청구 인 (근로자) ②성 명 ③주 민 등록번호 ④부상또는 사 망 일 년 월 일 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ ⑥평 균 입 금 원 전 ⑦(장애,유족) 급여수령액 원 ⑧장해등급(장해특별 급여 청구 의 경우) 제 급 제 호 위에 기재한 ... ...

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구 서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구 서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 ... 지급을 청구 합니다. 청구 인 요양기관의 장 (직인) ○ 년 월 일 시장 ○;군수 ○;구청장 귀하 보건소장 검토의견 의료비 지급 결정액 원 결정년월일 년 월 일 첨부서류 진료내역서 또는 진료비 명세서 ○부...

민원행정서식 > 4대보험

진료비 약제비 심사 청구 서 [별지 제○호 서식] 진료비 ○;약제비 심사 청구 서 처리기간 ○일 문서번호 구 분 ○; ... 결정통지일 심사 청구 건수 결정등이 있음을 안 날 심사 청구 비용총액 처분청의 고지 유무 고 지 내 용 접수 번호 명세서 일련번호 수진자 진료구분 (입원 ○;외래) 청구 금액 청구 의 취지 및 이유 (상세히 기술) 첨부 서류 Ⅰ항 Ⅱ항 별첨 사용 가능 산재보험법 제○조에 따라 위와 같이 심사 ...

부서별서식 > 총무

[샘풀]실업급여지급결정통지서 [별지 제○호서식] 고용보험 실업급여 □ 지 급 □ 부지급 ... ○;사무소) 장 직인 [심사 청구 안내] ○. 이 통지에 이의가 있을 경우에는 심사를 청구 할 수 있습니다. ○. 심사를 청구 할 경우에는 이 통지서를 받은 날부터 ○일 이내에 원처분청을 경유하여 고용보험심사관에게 청구 하시기 바랍니다. ○ ○민 ○. ○.○. 승인 ○

민원행정서식 > 고용노동부

- [별지 제○호서식] 고용보험 광역구직활동비 청구 서 처리기간 ○ 일 청 구 인 (수급자격자) ... 같이 청구 합니다. 년 월 일 청구 인 (서명 또는 인) 지방노동(청·사무소)장 귀하 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 광 역 구 직 활 동 비 지 급 결 정 사 항 산출내역 지 급 액 부 지 급 사 유 ※ 결 재 담 당 과 장 청 (소) 장 결재연월일...○ ○민 ○. ○. ○. 승인 ○mm×○mm (일반용지 ○g/㎡)...

민원행정서식 > 고용노동부

- 서식】 민원서류 산업재해보상보험 후유증상관리비용 청구 서 처리기한...청 구 인 의료기관코드 (약국등록번호) 명 칭 주 소 □□□ □□□ ☎ e mail :@대 표 자 수령희망은행 및 계좌번호 은행 구 분 계 진 료 구 분 입 원 통 원 약 제 비 재활보조기구 청구 건수 청구 금액 년 월분 외 명에 대한 후유증상관리비용을 위와 같이 청구 합니다. ...

민원행정서식 > 고용노동부

○ [별지 제○호서식] 기피신청서 처리기간 즉시 ① 사건번호 및 사건명 청구 사건 ② 청구 인 ③ 피 청구 인 ④ 신청취지 ⑤ 신청원인 ⑥ 소명방법 「고용보험법」 ...

민원행정서식 > 고용노동부

■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 부 분 휴 업 급 여 청 구 서 처리기간 ○일 청구 인 성 명 주민등록번호

민원행정서식 > 고용노동부

- 사건번호 ○;사건명 및 청구 인 청구 사건 ②신청의 취지 및 이유 ③증 거 조 사 신 청 사 항 고용보험법 제○조의○제○항 및 동법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고 용 보 험 심 사 관 고용보험심사위원회위원장 귀하 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○. ○. ○. 승인 ○mm×○mm (일반용지 ○g/㎡)...

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호서식] 증거조사 신청서 처리기간 ○일 ①사건번호ㆍ사건명 및 청구 인 청구 사건 ②신청의 취지 및 이유 ③증거조사신청사항 「고용보험법」 제○조제○항, ...

민원행정서식 > 공통민원

○ 고용보험피보험자격확인 청구 서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 고용보험피보험자격확인 청구 서 처리기간 ○ 일 청 구 인 ①이 름 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 :)④채 용 일 ⑤이 직 일 사 업 장 ⑥사 업 장 관리번호 ⑦사무조합번호 ⑧사무조합명 ⑨명 칭 ⑩대표자 ⑪소 재 지 (전화번호 :)⑫확인 청구 내 용 ○. 자격취득 ○. 자격상실 ⑬ 청구 취지 및 고용관계 사실 고용보험법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 ...

패키지.모음서식 > 각종 계약서

- 화재보험을 첨부하도록 하고, 화재 보험금 청구 권에 대해 갑을 위해 질권설정의 절차를 취한다. 이상과 같이 계약했으므로 본서 ○통을 작성하여, 갑 ○;을 각자 이에 서명날인 한 후, 각 ○통씩 이를 보관한다. 년 월 일 임대인(갑) 주소:성명:(인) 임차인(을) 주소:성명:(인)[물건목록]○. 기 계 (○) 대 (○) 대 ○. 설 비 (○) 조 (○) 대...

민원행정서식 > 고용노동부

- 류 산업재해보상보험 근로자 후유증상관리비용 청구 서 처리기한: 사업장 관리번호 사업장명 청구 인 (근로자) 성 명 주민등록번호 주 소 □□□ □□□ ☎ 재 해 일 치 유 일 서비스카드 발급번호 후유증상 청구 내역 의료기관 ○;약국명 청구 기간 청구 금액 수령희망은행 및 계좌번호 은행 청구 인이 부담한 후유증상관리비용을 위와 같이 청구 합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 ... ...

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호서식] 심리 비공개 신청서 ... ② 사건명 ③ 청구 인 ④ 피 청구 인 ⑤ 신청취지 ⑥ 신청이유 「고용보험법」 제○조제○항 단서, 같은 법 시행령 제○조 및 같은 법 시행규칙 제○조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고용보험심사위원회 위원장 귀하 ※ 구비서류:없 음 수수료 없음 ○mm×○mm[인쇄용지(○급) ○g/㎡)]