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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 고용보험 광역구직활동비청구서 처리기간 ○ 일 청 구 인 (수급자격자) ①이 름 ② 주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) 방 문 사 업 장 ④ 명 칭 ⑤ 소 재 지 (전 화 번 호) ⑥구인자로부터지급받은비용 ⑦ 사업장확인 (서명또는인) ⑧ 교통편 이용내역(광역구직활동거리, 구간, 교통수단, 요금 등을 상세히 기재합니다.) ⑨지급계좌 (예금주: ) 고용보험법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 지방노동(청·사무소)장 귀하 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 광 역 구 직 활 동 비 지 급 결 정 사 항 산출내역 지 급 액 부 지 급 사 유 ※ 결 재 담 당 과 장 청 (소) 장 결재연월일 . . . ○ ○민 ○. ○. ○. 승인 ○mm×○mm (일반용지 ○g/㎡)