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민원행정서식 > 기타정부서식

○ 심사 청구 서(예시서식) 심사 청구 서(예시서식) 재 심 사 청 구 서 ○. 청 구 인 성 명 주민등록번호 주 소 소속사업장 ○. 선정대표자 또는 대리인 성 명 (인) 주민등록번호 주 소 청구 인의과의 관계 청구 인의 ○. 피 청구 인 (원처분자) 명 칭 소재지 ○. 원처분요지 ○. 원처분일자 년 월 일(받은날 :)재심사 청구 의 취지 및 이유 ○. 취 지:○. 이 유:(별지기재와 같음) ○. 첨부자료의 표 시 가. 라. 나. 마. 다. 바. 근 거 법 조 의료보험법 제○조, 동시행규칙 제○조 및 제○조 위와 같이 의료보험 재심사 ...

민원행정서식 > 국가보훈처

○ 군인 보험금 지급 청구 서(전공[○].비전공사상자) [별지 제○호서식] 군인 보험금 지급 청구 서(전공·비전공사상자) 가 입 자 군별 계급 군번 성명 ... 같이 군인 보험금 지급을 청구 합니다. ○ 년 월 일 청구 자 성명 인 국가보훈처장 귀하 ● 구비서류 ○. 군인보험료납입확인증 ○부.(참모총장 발행) ○. 주민등록번화가 기재된 은행(우체국) 예금통장 사본 ○부. ○. ...

민원행정서식 > 보건복지부

심사 청구 서(예시서식) 심 사 청 구 서 (예시서식) 재 심 사 청 구 서 ○. 청 구 인 성 명 주민등록번호 주 소 소속 사업 장 ○. 선정대표자 또는 대리인 성 명 (인) 주민등록번호 주 소 청구 인의과의 관계 청구 인의 ○. 피 청구 인 (원처분자) 명 칭 소재지 ○. 원처분요지 ○. 원처분일자 ○ 년 월 일(받은날 :)재심사 청구 의 취지 및 이유 ○. 취 지:○. 이 유:(별지기재와 같음) ○. 첨부자료의 표 시 가. 라. 나. 마. 다. 바. 근 거 법 조 의료보험법 제○조, 동시행규칙 제○조 및 제○조 위와 같이 의료보험 재심사 ...

민원행정서식 > 4대보험

보험급여대체지급 청구 서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구 인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 보험급여금대체지급 청구 ○;증명서 처리기한:... ①관 리 번 호 ②사 업 장 명 청구 인 또는 보험가입자 (을) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤주 ... 종류 (○) 청구 금액 원 (○)수령희망은행 및 계좌번호 (예금주 :)(○)재해원인 및 발생상황 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 재해근로자 또는 수급권자 (서명 또는 날인) 위와 같이 대체지급보험급여금의 지급을 ...

민원행정서식 > 국가보훈처

- 제○호서식] [별지 제○호서식] 군인 보험금 지급 청구 서(전공·비전공사상자) 가 입 자 군별 계급 군번 성명 주민등록번호 제대년월일 년 월 일 해약구분 일반전역, 전공사, 전공상, 비전공사, 비전공상 청 구 자 성명 주민등록번호 관계 지 급 계 좌 지 급 희 망 자 은행기호(○) 계좌번호(○) 은행(우체국) 지점 군인보험법시행령 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 군인 ...

회사서식 > 4대보험

○ 산재보험상병보상연금 청구 서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구 인이 기압히지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 상병보상연금 청구 서(제 회분) 처리기간 ○일 재 해 근 로 자(청구 인) ②성명 ③주민등록번호 ④주소 □□□ □□□ ☎ ⑤부상또는 발병일자 년 월 일 ⑥평균입금 원 전 청 구 내 용 ⑦상병부위 및 상병명 뒷면 소견서 참조 ⑧요양으로 미취업한 기간...～.. .(일간) ⑨상병보상연금 ...

회사서식 > 4대보험

- 서식] ※굵은선 안은 청구 인이 기입하지 않습니다. ① 산재보험성립번호 산업재해보상보험 휴업급여 청구 서(제 회분) 처리기간 ○일 재해 근로 자( 청구 인) ②성명 ③주민등록번호 ④직종 ⑤주소 □□□ □□□ ☎ ⑥부상또는발병일자 년 월 일 ⑦평균입금 원(산정내역은뒤면과같음) 청구 내용 ⑧요양으로 미취업한기간...～.. .(일) ⑩ 청구 액산출내역 (⑦×⑨×○/○) ⑨휴업급여 ...

회사서식 > 4대보험

○ 산재보험유족보상금 청구 서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구 인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 유족보상금 청구 서( 년도 제 기) 처리기간 ○일 사 망 근로자 ②성명 ③주민등록번호 ④직종 □□□ ⑤주소 □□□ □□□ ⑥부상 또는 발병일자 년 월 일 ⑦사망연월일 년 월 일 ⑧ 평균임금(산정내역 뒷면:최초 청구 시에만 산정) 원 전 ⑨재 해 관련 및 발생상황 별지사용가능 목격자 ⑩성 명 ⑪주민등록번호 ⑫직종 ...

회사서식 > 4대보험

○ 산재보험장해보상 청구 서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구 인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 장 해 보 상 청 구 서 처리기간 ○ 일 ②구 분 ○. 일시금 ○. 연금 ○. 연금선지급금( 년분) 재해 근로 자( 청구 인) ③성명 ④주민등록번호 ⑤직종 □□□ ⑥주소 □□□ □□□ ☎ ⑦부상또는발병일자 년 월 일 ⑧평균입금 원 전 ⑨채용연월일 년 월 일 ⑩완치(치유)연월일 년 월 일 ⑪연금증서번호 ⑫재해원인 및 발생상황 (별지사용가능) ...

회사서식 > 경영

- 산재법에 따라 보험보상을 청구 할 수 없는 직원의 재해에 대하여 당사 보상 ... 한다. 제○조(보험급여 청구)보험보상을 청구 할 수 있는 직원이 공상을 입었을 때에는 당해 직원은 관할 노동관서에 산재법이 규정한 보험급여를 청구 하여야 하며 순직의 경우 회사는 그 유가족에게 각종의 보험급여를 청구 하도록 조치하여야 한다. 업무상 재해를 입은 직원 또는 그 유가족이 제○항의 보험급여를 ...

세무회계서식 > 소득세

[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 의료비부담명세서 ○. 공제대상자 인적사항 ①성명 ②주민등록번호 (또는 외국인확인번호) ③상호 ④사업자등록번호 ○.() 년도 의료기관별 의료비 납부내역 ⑤의료기관 명칭 ⑥사업자 등록번호 ⑦납부금액 ... 의료기관 등이 공단에 보험 청구 한 의료비 금액 중 「환자본인부담금」을 말합니다. ○. 의료기관에 ...

생활서식 > 가사/호적

청구 서(친권상실심판) [서식예 ○] 친권상실 심판 청구 친권상실 심판 청구 청 구 인 박 ○ ○ ○년 ○월 ○일생 본적 ○시 ○구 ○동 ○ 주소 ○시 ○구 ○동 ○(우편번호○ ○) 전화 ○ ○ 피 청구 인 △ △ △ ○년 ○월 ○일생 본적 ○시 ○구 ○동 ○ 주소 ○시 ○구 ○동 ○(우편번호○ ○) 전화 ○ ○ 사건본인 ○.박 □ □ ○년 ○월 ○일생 본적 ○시 ○구 ○동 ○ 주소 ○시 ○구 ○동 ○ 전화 ○ ○ ○.박 □ □ ○년 ○월 ○일생 본적 ○시 ○구 ○동 ○ 주소 ○시 ○구 ○동 ○ 전화 ○ ○ 친권상실 심판 ...

민원행정서식 > 금융위원회

정 관 (앞면) 가지급금 지급 청구 및 동의서 예금보험공사 사장 귀하 본인이 ○(금융기관명)에 대하여 가지는 예금등 채권 중 아래의 예금등 채권에 대하여 예금자보호법 제○조 및 동법 시행령 제○조의 규정에 의거 가지급금의 지급을 청구 하며 귀 공

민원행정서식 > 고용노동부

통합서식(종) ■ ■ [별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 처리기간 평균임금 □증감 □정정 ... 및 보험급여 차액 청구 서 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 신청인 성 명 주민등록번호 산재근로자와의 관계 주 소 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 보험급여 차액 청구 보험급여 종류 □휴업급여 □상병보상연금 □장해급여 □유족급여 □장의비 ...

민원행정서식 > 4대보험

대체지급보험급여금 지급 청구 서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구 인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 대 체 지 급 보 험 급 여 금 지 급 청 구 서 처리기한:... ①산재보험성립번호 ②사 업 장 명 청구 인 (사업주) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ 근로자 ⑥성 명 ⑦주민등록번호 ⑧ 재해발생일 ⑨평균임금 년 월 일 원 전 (산정내역 뒷면) ⑩주 소 □□□ □□□ ☎ 원래의 수급권자 ⑪성 명 ⑫주민등록번호 ⑬근로자와의 관계 ⑭주 소 □□□ □□□ ☎ ⑮대체지급보험급여의 종류 (○) ...

민원행정서식 > 공통민원

고용보험 광역구직활동비 청구 서 [별지 제○호서식] 고용보험 광역구직활동비 청구 서 처리기간 ○ 일 청 구 인 (수급자격자) ... 같이 청구 합니다. ○OO 년 O 월 O 일 청구 인 O O O (서명 또는 인) 지방노동(청·사무소)장 귀하 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 광 역 구 직 활 동 비 지 급 결 정 사 항 산출내역 지 급 액 부 지 급 사 유 ※ 결 재 담 당 과 장 청 (소) 장 결재연월일...○ ○민 ○. ○. ○. 승인 ○mm×○mm (일반용지 ○g/㎡)...

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호서식] (앞쪽)) 상병급여 청구 서 처리기간 ○일 수급 자격자 ① 이름 ② 주민등록번호

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호서식] (앞쪽) 이주비 청구 서 처리기간 ○일 청구 인 (수급자격자) ① 이 름 ② 주민등록번호

생활서식 > 자동차

○ 자동차 보험금 ,손해배상금,가도 보험금 지급 청구 서 保 險 金 自動車 損害賠償金 支給請求書 假渡保險金 ... 가도 보험금 원 자 손 원 지 급 명 세 원 委 任 狀 ○OO. O. O. 주 소:○. 위 자동차 사고로 인한 피해자 성 명:에 대하여 合意 및 損害賠償金 支給 등의 權限一切을 貴社에 委任합니다. 치 료 비 ○. 위 자동차 사고로 인한 ㆍ 대물원상복구비 의 ...

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호 서식] 심사 청구 서 처리기간 ○일 청구 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 (전화번호:)대리인 또는 선정 대표자 ④ 성 명 ⑤ 주민등록번호 ⑥ 주 소 (전화번호:)피 청구 인 ⑦ 원처분청 원처분내용 ⑧ 원처분일 년 월 일 ⑨ 원처분을 안 날 년 월 일 ⑩ 처분내용 ⑪ 원처분청의 고지유무 및 그 내용 ⑫ 청구 취지 및 이유 (별지 기재와 같음) 「고용보험법」 제○조, 같은 법 시행령 제○조 및 같은 법 시행규칙 제○조에 따라 위와 같이 ...