무료서식 양식 다운로드 프리폼

민원행정서식 > 국세청

요양급여비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 요양급여비용의 지급에 관한 자료 요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))

민원행정서식 > 국세청

요양급여비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 요양급여비용의 지급에 관한 자료 요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))

세무회계서식 > 기타

법령안(일부개정 법률) ■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 요양급여비용의 지급에 관한 자료 요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민등록번호 사업자등록번호 상 호(법인명) 요양기관 기호 사업장 소재지 일련번호 지급연도 진료연도 진료 연월 (의료기관) 공단지급 금...

세무회계서식 > 기타

법령안(일부개정 법률) ■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 요양급여의 지급에 관한 자료 지급 연도 진료 연도 요양급여비용을 지

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호 서식] ※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 산 업 재 해 보 상 보 험 요양급여 비용의 본인 일부 부담금 대부 신청서 처리기간 ○일 ①신청구분 □ 최초 신청 □ 회 신청인 ②성명 ③주민등록번호 ④주소 □□□ □□□ ⑤재해발생일 년 월 일 ⑥연락처 (이메일) ☎ H.P@대리인 ②성명 ③주민등록번처리기간...

민원행정서식 > 4대보험

급여제한여부조회서 급여제한여부조회서 건강보험증번호 (사업장기호) 가입자 또는 세 대 주 성 명 주민등록(관리)번호 환 자 성 명 주민등록(관리)번호 주 소 (전화:)진 료 구 분 ○. 입원 ○. 외래 진료(조제투약)기간 ○...～ ○...상 병 명 상병분류기호 상병외인분류기호 조 회 사 유 (구체적으로 뒷면 활용가능)번호...

부서별서식 > 총무

건강보험요양급여일수연장승인신청서 건강보험 요양급여일수 연장승인신청서 수진자성명 관리(증)번호 전화번호() 주민등록번호 주 소 (우 :)주 된 질환명 요 양 급 여 연장신청일수 일 병 력 및 증상 연 장 사 유 (담당의사 진료소견 기재 받는 란) 담당의사 명: ○; ○; (면허번호 :)건강보험 요양급여 기준에 관한규칙 ...

회사서식 > 4대보험

○ 의료보험자격상실후계속요양급여신청서 [별지 제○호서식〕 자격상실후계속요양급여신청서*일련번호 전보험자기호 전 보험자 명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증번호 주 소 희 망 진 료 권 자격취득일자...자격상실 일 자...자격취득 기간 년 개월 자격상실 당시 상병에 대한 현재까지 요양 급 여 기 간 요양기관명 입원일수 번호...

회사서식 > 세무/회계

약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 성 명 O O O 환자 등록 번호 환자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ○OO.O.O까지 요 양 급 여 약 제 비 비급여 약제비 기타 전액구...

세무회계서식 > 출납자금

약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 성 명 O O O 환자 등록 번호 환자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ○OO.O.O까지 요 양 급 여 약 제 비 비급여 약제비 기타 전액구...

법률서식 > 행정소송

소장(요양급여불승인처분취소청구) [서식예 ○ ○] 요양급여불승인처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ○) 전화 ○;휴대폰번호: 팩스번호, 전자우편(e mail)주소: 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 □□□ 요양급여불승인처분 취소청구의 소 청 구 취 지○;휴대폰번호:...

민원행정서식 > 민원 > 행정

소 장 소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첩부할인지액 ○,○원 (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 요양급여불승인처분취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 단...

민원행정서식 > 생활민원

유료양로시설,유료노인요양시설 비용수납승인신청서 □유료양로시설 □유료노인복지주택 비용수납승인신청서 □유료노인요양시설 □유료노인전문요양시설 처리기간 ○ 일 신청인 성명(대표자) 법 인 명 주 소 (전화:)시설 개요 시 설 명 시설종류 소 재 지 (전화:)설치일자 년 월 일 입소정원 시설규모 연건평 m○ 설치비용 천원 직 원 ...

생활서식 > 기타생활서식

요양급여의뢰서 〔별지 제○호서식〕 요 양 급 여 의 뢰 서 건강보험증번호(사업장기호) 가입자 또는 세 대 주 성 명 OOO 주민등록(관리)번호 OOOOOO OOOOOOO 환 자 성 명 OOO 주민등록(관리)번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화:OOO OOOO OOOO) 상 병 명 상병OOOOOO...

법률서식 > 행정소송

재심사청구서(요양불승인처분취소심판청구서) [서식예 ○] 요양불승인처분취소심판청구서 (앞 면) 재 심 사 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 (대리인) ①성 명 (상 호) ○ ○ ○ ②주민등록번호 ○ ○ ③근로자와의 관계 본 인 ④주 소 □□□ □□□ ☎ ○ ○ ○ ○도 ○시 ○동 ○번지 결정을 받은자 ⑤성 명 ○ ○ ○ ⑥ )...

민원행정서식 > 안전행정부

new [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수...공무상요양일시금청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④직급·호봉 (기여금기호) ⑤연금취급 기 관 명 (기관기호) □□□□□□ □□□□□□ 은행 ⑦계좌번호 ⑥급여...

회사서식 > 4대보험

○ 산재보험휴업급여신청서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. ① 산재보험성립번호 산업재해보상보험 휴업급여청구서(제 회분) 처리기간 ○일 재해 근로 자(청구인) ②성명 ③주민등록번호 ④직종 ⑤주소 □□□ □□□ ☎ ⑥부상또는발병일자 년 월 일 ⑦평균입금 원(산정내역은뒤면과같음) 청구 내용 ⑧요...

민원행정서식 > 행정자치부

○ 공무상요양일시금청구서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수...공무상요양일시금청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④직급·호봉 (기여금기호) ⑤연금취급 기 관 명 (기관기호) □□□□□□ □□□□□□ 은행랍니다....

민원행정서식 > 보건복지부

양로시설,노인요양시설 비용수납승인신청서 □양로시설 □실비양로시설 □실비노인복지주택 비용수납승인신청서 □노인요양시설 □실비노인요양시설 □노인전문요양시설 처리기간 ○ 일 신청인 성명(대표자) 법 인 명 주 소 (전화:)시설 개요 시 설 명 시설종류 소 재 지 (전화:)설치일자 년 월 일 입소정원 시설규모 연건평 m○ 설치비용양시설...

민원행정서식 > 민원 > 행정

소 장 소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 공무원연금관리공단 첩부할인지액 ○,○원 대표자 이사장 ○ ○ ○ (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 공무상 요양불승인처분취소 청구의 소 청 구 취 지 ○관리공단...