약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 성 명 O O O 환자 등록 번호 환자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ○OO.O.O까지 요 양 급 여 약 제 비 비급여 약제비 기타 전액구...
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특수형태근로종사자의 산재보험 적용관련 법령 첨부자료 ○ 특수형태근로종사자의 산재보험 적용관련 법령 ○. ○. 산재보험법 및 보험료징수법은 확정되었으나 하위법령은 확정된 상태는 아님 최고의 인재들이 최상의 서비스를 제공하는 초일류 사회보장기관 근로복지공단 http://www.welco.or.kr 특수형태근로자종사자 관련 산었으나...
대체지급보험급여금 지급청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 대 체 지 급 보 험 급 여 금 지 급 청 구 서 처리기한:... ①산재보험성립번호 ②사 업 장 명 청구인 (사업주) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ 근로자 험...
통합서식(횡) (해외파견자보험가입신청서(제○호서식) 뒷면) 보 험 가 입 신 청 해외파견(예정)자 인적사항 (○) 연번 (○) 성 명 (○) 주민등록번호 (○) 파견국가 (○) 파견사업장명 (○) 파견사업장 주소 (○)파견(예정)자 업무내용 (○) 파견(예정)기간 (○)월평균 (예상)급여액 (○)임금지급방법 (해당란에○표민등록번호...
산업재해보상보험심사위원회운영규칙(안) 조문구성 〔별지 제○호서식〕 산업재해보상보험재심사위원회 심 리 조 서 열 람 신 청 서 신청인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ☎ ④사 건 의 표 시 ⑤신 청 이 유 산업재해보상보험법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 심리조서 열람을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또주민등록번호...
특근자 산재보험 입?이직 전자신고 방법 토탈서비스를 이용한 특근자 산재보험 입 ○; 이직 전자신고 방법 (사업주) ○; ○; 로그인 ① 현재 회원 가입이 안 된 경우 ● 고용 ○;산재보험 토탈서비스(total.welco.or.kr) 접속후 나타나는 첫 화면에서 우측상단 또는 좌측중앙의 [회원가입]메뉴를 선택. ● 회원...
경영자 배상 보험 청구서 경영자 배상 보험 청구서 성 명 주민등록번호 학 과 학 번 주 소 연 락 처 보험금 송금 계좌 사고일시 은 행 예 금 주 계좌번호 사 고 경 위 진 료 비 총 액 ○OO년 O월 O일 본인 O O O (서명) 상기 내용을 확인합니다. OO대학 교학처 학생복지팀 O O O (인)또는(서명)
해외파견자산재보험가입신청서 [별지제○호서식] (제○쪽 앞) 해외파견자 산재보험가입신청서 처리기간 ○ 일 ①국내사업장 사업장관리번호 신 청 인 (사업주) ②상호또는법인명칭 ③소 재 지 ☎ ④대 표 자 산재보험가입신청 해외파견(예정)자 인적사항 ⑤ 연번 ⑥성 명 ⑧파 견 국 가 ⑩파견사업장 주소 ⑪파견(예정)기간 ⑬ 업무내용사업주)...
※ 색칠된 부분은 자동 계산되므로 입력하지 마세요. 공 사 비 내 역 총 괄 표 공 사 명:작 성 자:(인) 공사종류 금액 구성비율 진도율 비고 ...
소장(유족보상일시금및장의비부지급취소청구) [서식예 ○] 유족보상일시금 및 장의비부지급 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △△△ 유족보상일시금 및 장의비부지급 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ...
소장(요양불승인처분취소청구) [서식예 ○] 요양불승인처분취소청구의소(산업재해) 소 장 원 고 ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △△△ 요양불승인처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을근로복지공단...
■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] (앞면) 산업재해보상보험 ○. 보 험 급 여 일 시 지 급 신 청 서 처리기한 ○일 산재 근로자 성 명 주민등록번호
급여 지급 각서 급여 지급 각서 직 위:성 명:본인은 위 사람에게 ○ 년 월 일부터 ○ 년 월 일까지의 급여 원을 ○ 년 월 일까지 지급할 것을 서약합니다. 다 음 구 분 금액 비고 월 급여 의료보험 보험료 고용보험 보험료 산재보험 보험료 국민연금 보험료 계 ○ 년 월 일 사장 (인)
보험금 청구 취하서 보험금 청구 취하서 ○보증보험주식회사 귀중 ○. 보험금 내용 보험계약자 피보험자 증권번호 청구금액 주계약명 ○. 상기 보험계약의 보험사고 발생으로 보험금을 청구하였으나, 보험계약자가 채무의 이행을 완료하여 보험금 청구사유가 소멸되어 귀사에 대한 보험금 청구를 합니다. ○...피보험자 :(상 호) (인)약의...
국가배상신청서 배 상 신 청 서 OO지구배상심의회 위원장 귀하 국가배상법 제○조의 규정에 의하여 아래와 같이 배상신청을 합니다 년 월 일 신 청 ...
신청서 제출시 참고사항 배 상 신 청 서 ○지구배상심의회 위원장 귀하 국가배상법 제○조의 규정에 의하여 아래와 같이 배상신청을 합니다 년 월 일 ...
소장(공무상요양불승인처분취소청구) [서식예 ○] 공무상요양불승인처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 공무원연금관리공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △ △ △ 공무상요양불승인처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대)...