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■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 ○. 장 해 등 급 재 판 정 신 청 서 처리기한 ○일 청구인 (산재근로자) 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 시 주 소 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 E mail 장해 장해부위 종전의 장해등급 산업재해보상보험법 제○조제○항에 따라 장해등급 재판정을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 ※ 유의사항 ○. 장해보상연금의 지급결정을 한 날을 기준으로 ○년이 되는 날부터 ○년 이내에 장해등급의 재판정을 받지 아니하면, 산업재해보상보험법 시행령 제○조제○항 및 제○항에 따라 장해보상연금의 지급이 중지됩니다. ○. 장해등급의 재판정 결과 장해등급이 변경되면 그 변경된 장해등급에 따라 장해급여가 지급됩니다. 접수일자 접수번호 처리기한 . . . (○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡) ■ ■