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합의서(산재보험) 합 의 서 ○○○○;갑 성 명(회사명) : O O O 주 소 : OO시 OO구 OO동 OO번지 ○○○○;을 성 명(회사명) : O O O 주 소 : OO시 OO구 OO동 OO번지 OO현장에서 ○○OO. O.O. 발생한 OOO의 산재사고와 관련하여 상기 갑과 을은 다음과 같이 합의한다. 다 음 ○. 을은 갑에게 위 사고와 관련하여 일체 명목의 손해배상금 및 위자료(갑의 친족에 대한 위자료 포함) 등으로 금 원의 합의금을 지급한다. ○. 갑은 위 합의금 수령 이후 을 및 을의 관련자(원 하청자 등)에 대 ...하여 위 금원을 초과하는 일체 명목의 청구권을 포기한다. ○. 갑은 합의서 작성 당시 알지 못하였다는 이유로 추가의 손해 배상금을 청구할 수 없다. 이상과 같이 갑과 을은 자유의사에 따라 원만히 합의하였으므로 쌍방에 대하여 향후 민 형사상의 소송을 포함한 일체의 이의를 제기치 않을 것을 확약하며 그 증거로 이 합의서를 ○부 작성하여 각기 ○부씩 보관한다. ○○OO년 O월 O일 갑 : O O O (인) 을 : O O O (인)

합의서(산재) 합 의 서 합의당사자 “갑”성 명(가해자): O O O 주민등록번호: 주 소: OO시 OO구 OO동 OO번지 “을”성 명(가해자): O O O 주민등록번호: 주 소: OO시 OO구 OO동 OO번지 사고내용 : (실제사고내용 위주로 기재) 합의내용 ○. “갑”은 “을”에게 위 사고에 대한 손해배상금(산재보험급여포함) 및 위자료 조로 일금 원(\ )을 지급하고, “을”은 정히 수령한다. ○. “갑”과 “을”은 위 합의에도 불구하고, 합의당시 알지 못하였던 휴유증이 추후 발생하였을 경우에는 휴유증에 대하여는 위 합의 ...금에 포함시키지 아니한다.(휴유증을 포함하여 합의할 경우에는 산재법상의 재요양이 불가함) ○. “을”은 상기 합의금으로 “갑”과 원만히 합의하였으므로 향후 본 건 사고와 관련하여 민 ○○○○;형사상 일체의 이의를 제기하지 않으며, 위 제○항의 합의사항 이외에 모든 청구권을 포기한다. 단, 위 합의금 범위내에서 산재보상청구권 일체를 “갑”(또는 “갑”의 원수급인)에게 위임한다. ○. 위 제○항의 합의금은 “을”의 이해관계인 모두에 대한 위자료를 포함한 금액으로 향후 “을” 및 “을”의 이해관계인은 “갑” 및 “갑”의 이해관계인(소속회사 및 원수급인 포함)에게 어떠한 이의도 제기할 수 없으며, 상기의 사유로 청구권을 행사할 경우 “을”의 책임으로 한다. ○. “갑”과 “을”은 본 합의의 성립을 증명하기 위하여 합의서 ○부를 작성하여 각각 기명 날인한 후 ○부씩 보관한다. ○○OO. O. O. “갑” 회 사 명 : OOOO (법인인감) 대표이사 : O O O “을” 성 명 : O O O (재해자 본인) ※ 합의서 공증시 : 회사 (법인인감증명서, 법인등기부등본, 법인인감도장, 대리인도장, 대리인 주민등록증), 재해자(주민등록증, 도장), 대리인(재해자본인 인감증명서, 대리인 주민등록증, 도장) ※ 합의당사자 : 원도급, 하도급 모두 기재, 재해근로자 뿐만 아니라 그의 가족(처, 자녀, 부모)도 원칙적으로 합의당사자로 기재하여야 함.

산재보험고용산재소멸신고(신청)서(개정) [별지 제○호서식] (앞 쪽) 처리기간 ○○○○;구비서류 및 기재요령은 뒤 쪽을 참고하시기 바라며, 고용 ○○○○;산재보험 신고(신청)시 “건설공사"의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다. 국민연금 □사업장탈퇴신고서□임의적용사업장탈퇴신청서 건강보험 □사업장탈퇴신청서 고용보험 □보험관계소멸신고서□보험계약해지신청서 산업재해보상보험 □보험관계소멸신고서□보험관계소멸신청서 사업장 기 호 *공 통 기 호 국 민 연 금 건 강 보 험 고용 ○○○○;산재보험 사무조 ...합번호 고용보험 산재보험 사업장 (사업주) 명 칭 사업자등록번호 법인등록번호 소 재 지 우편번호( ) 전화번호 사용자 (대표자) 성 명 주민등록번호 주 소 우편번호( ) 전화번호 (휴대전화) 신 고 사 유 ○○○○; 폐업 ○○○○;도산 ○○○○; 통 ○○○○;폐합 ○○○○; 사업종료 □ 휴업(국민연금