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중소기업사업주산재보험가입신청서 [별지제○호서식] ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. (앞 면) 중 ○;소기업사업주 산재보험가입신청서 처리기간 ○ 일 ※ 중소기업사업주 사업장관리번호 ①산재보험 사업장관리번호 신청인 (사업주) ②상호또는법인명칭 ③소 재 지 ☎ (E mail: ) ④대 표 자 ⑤주민등록번호 ⑥근 로 자 수 보험가입 신청내역 ⑦보 험 료 산 정 기 준 임 금 액 등급 원 가입대상업무 ⑧업무의 구체적 내용 ⑨근 로 시 간 ⑩특정업무와의 관계 가. 분진작업을 수행하는 업무 나. 진동공구를 사용하는 업무 다. 연(납) 업무 라. 유기용제업무 특정업무종사경력 ⑪ 최초에 종사한 년월 년 월 ⑫ 종사한 기간의 합계 년 월 고용보험및산업재해보상보험의보험료징수등에관한법률 제○조제○항, 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(사업주) (서명 또는 날인) □ 보험사무대행기관 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 ※ 구비서류 : 건강진단서 ... ○부(동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의한 특정업무를 행하는 경우에 한합니다) 수 수 료 없 음 ※ 처 리 보험관계 성립일 승 인 여 부 승인 ○;불승인 건강진단실시기간 년 월 일 부터 년 월 일까지 ※ 접 수 접수일자 . . . ※ 처 리 선 람 ※ 결 재 담 당 차 장 부 장 본부(지사)장 접수번호 입력필 처리기한 . . . ☞ 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다 (○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡) (뒷 면) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신청인 처 리 기 관 근로복지공단 지역본부 ○;지사