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법률서식 > 행정소송

재심사청구서(요양불승인처분취소심판청구서) [서식예 ○] 요양불승인처분취소심판청구서 (앞 면) 재 심 사 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 (대리인) ①성 명 (상 호) ○ ○ ○ ②주민등록번호 ○ ○ ③근로자와의 관계 본 인 ④주 소 □□□ □□□ ☎ ○ ○ ○ ○도 ○시 ○동 ○번지 결정을 받은자 ⑤성 명 ○ ○ ○ ⑥ )...

민원행정서식 > 4대보험

특수형태근로종사자 직종별 소득액 특수형태근로종사자 산재보험료 및 산재보험급여의 산정기준이 되는 기준임금 및 평균임금 고시안 ○. 배경 ○ 산재보험법 개정으로 ‘○.○.○부터 보험설계사 등 ○개 직종 특수형태근로종사자에 대하여 산재보험이 적용됨에 따라 이들에 대한 산재보험료 및 산재보험급여의 산정기준이 되는 임금액 및 험법...

회사서식 > 4대보험

○ 의료보험자격상실후계속요양급여신청서 [별지 제○호서식〕 자격상실후계속요양급여신청서*일련번호 전보험자기호 전 보험자 명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증번호 주 소 희 망 진 료 권 자격취득일자...자격상실 일 자...자격취득 기간 년 개월 자격상실 당시 상병에 대한 현재까지 요양 급 여 기 간 요양기관명 입원일수 번호...

부서별서식 > 총무

건강보험요양급여일수연장승인신청서 건강보험 요양급여일수 연장승인신청서 수진자성명 관리(증)번호 전화번호() 주민등록번호 주 소 (우 :)주 된 질환명 요 양 급 여 연장신청일수 일 병 력 및 증상 연 장 사 유 (담당의사 진료소견 기재 받는 란) 담당의사 명: ○; ○; (면허번호 :)건강보험 요양급여 기준에 관한규칙 ...

민원행정서식 > 노동부

요양연기,기타신청서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 요 양 연 기 ○;기 타 신 청 서 처리기한:... ①산재보험성립번호 ②사업장명 ③신청구분 □ 연기 □ 추가상병 □ 기타 피 재 근로자 (신청인) ④성 명 ⑤주민등록번호 ⑥재해발생일 년 월 일 ⑦주기...

민원행정서식 > 안전행정부

new [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수...공무상요양일시금청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④직급·호봉 (기여금기호) ⑤연금취급 기 관 명 (기관기호) □□□□□□ □□□□□□ 은행 ⑦계좌번호 ⑥급여...

회사서식 > 4대보험

○ 산재보험(장해,유족)특별급여청구서 [별지 제○호 서식] (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 특별급여청구서 처리기간 ○일 청구인 (근로자) ②성 명 ③주 민 등록번호 ④부상또는 사 망 일 년 월 일 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ ⑥평 균 입 금 원 전 ⑦(장애,유족) 급여수령액 원 ⑧장해등급(장해특별 급여청구의 근로자)...

부서별서식 > 총무

고용산재보험임금총액신고서 처 리 기 한.. 고용 ○;산재보험 임금총액 신고서 ① 고용보험관리번호 ②산재보험관리번호 신고인 ③성 명 ④주민등록번호 사업(장) ⑤사업장명칭 ⑥사업의종류 ⑦소재지 ⑧보험관계 성립일 산재: 고용: 전화 ⑨사업자등록번호 ⑩법인등록번호 상기 내용이 변경된 경우 변경내용 ○ 년도 월별 근로자수 및 임금...

부서별서식 > 총무

고용,산재사무조합폐지신고 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 사 무 조 합 번 호 □ 고용보험 사무조합폐지신고서 □ 산재보험 처리기간 ○ 일 신 고 인 (대표자) ①이 름 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 :)사무조합 ④명 칭 ⑤소 재 지 (전화 :)⑥ 위 임 보 험 가 입 자 의 체 납 액 ⑦징수비용교부금 미 수 령 액 ⑧인 가인...

법률서식 > 기타

산재보험수령위임장 〔별지 제○호서식〕 산 업 재 해 보 상 보 험 보 험 급 여 수 령 위 임 장 수급권자 (위임자) (갑) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④와의 관계 수령자 (수임자) (을) ⑤성 명 ⑥주민등록번호 ⑦주 소 □□□ □□□ ☎ ⑧수급권자와의 위임수령사유 (해당란에 ○표) ⑨ 사업주로부터번호...

민원행정서식 > 4대보험

합의서(산재) 합 의 서 합의당사자 “갑”성 명(가해자): O O O 주민등록번호: 주 소: OO시 OO구 OO동 OO번지 “을”성 명(가해자): O O O 주민등록번호: 주 소: OO시 OO구 OO동 OO번지 사고내용:(실제사고내용 위주로 기재) 합의내용 ○. “갑”은 “을”에게 위 사고에 대한 손해배상금(산재보자):...

민원행정서식 > 4대보험

합의서(산재보험) 합 의 서 ○;갑 성 명(회사명):O O O 주 소:OO시 OO구 OO동 OO번지 ○;을 성 명(회사명):O O O 주 소:OO시 OO구 OO동 OO번지 OO현장에서 ○OO. O.O. 발생한 OOO의 산재사고와 관련하여 상기 갑과 을은 다음과 같이 합의한다. 다 음 ○. 을은 갑에게 위 사:OO시...

민원행정서식 > 4대보험

고용산재보험보험료신고서 [별지 제○호서식] 담당자(작성자) 성명( ), (직통전화번호)()(앞 면) ① 사 업 장 관 리 번 호 년도 □고용 □ 산재보험(임금채권부담금) 보험료신고서 처리기간 ○일 ②사업장 명 칭 소 재 지 공사명(건설공사) 확정공사금액 법인등록번호 보험관계 성립일 산재보험 사업 종류 최종 생산품명 사업자...

민원행정서식 > 4대보험

통합서식(종) ■ ■ [별지 제○호서식] (제○쪽) 국민연금 당연적용사업장해당신고서 임의적용사업장가입신청서 건강보험사업장(기관)적용통보서 고용보험 보험관계성립신고서 보험가입신청서 산업재해보상보험 보험관계성립신고서 보험가입신청서 ※처리기간 ○;구비서류 및 기재요령은 뒷쪽을 참고하시기 바라며, 고용 ○;산재보험 신고(신청)시험...

부서별서식 > 총무

사업장탈퇴신고서(개정양식,○대보험) [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) 국민연금 □사업장탈퇴신고서 □임의적용사업장탈퇴신청서 건강보험 □사업장탈퇴통보서 고용보험 □보험관계소멸신고서 □보험계약해지신청서 산업재해보상보험 □보험관계소멸신고서 □보험관계소멸신청서 ※ 처리기간 ○;구비서류 및 기재요령은 뒷쪽을 참고하시기 바라며, 고용보서...

민원행정서식 > 고용노동부

통합서식(종) ■ ■ [별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 처리기간 평균임금 □증감 □정정 신청 및 보험급여 차액 청구서 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 신청인 성 명 주민등록번호 산재근로자와의 관계 주 소 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 보험급여 차액청구 보험급여 종류 □휴업급여 □상병보상연금...

부서별서식 > 총무

사업장내역변경신고서 [별지 제○호서식] (앞 면) 처리기간 ○;구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. 국민연금 □사업장내역변경신고서 건강보험 □사업장(기관)변경통보서 고용보험 □보험관계변경신고서 산업재해보상보험 □보험관계변경신고서 사업장 기 호 *공통기호 국민연금 건강보험 고용 ○;산재보험 사업개시번호 고용보...

민원행정서식 > 행정자치부

○ 공무상요양일시금청구서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수...공무상요양일시금청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④직급·호봉 (기여금기호) ⑤연금취급 기 관 명 (기관기호) □□□□□□ □□□□□□ 은행랍니다....

민원행정서식 > 고용노동부

산업재해보상보험심사위원회운영규칙(안) 조문구성 [별지 제○호서식] 산업재해보상보험 재 심 사 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 ① 성 명 ② 주민등록 번 호

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 요 양 급 여 신 청 서 처리기간 ○일 공 통 ①신청구분 □ 최초요양 □ 재요양 □ 진폐 □ 전원 □ 병행진료 재