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건강보험본인부담액보상금지급청구서

본인부담액보상금지급청구서 [별지 제○호서식] <개정 ○. ○. ○> (앞쪽) 본인부담액보상금지급청구서 처리기간 ○일 ① 증 번 호 (사업장기호) ② 가입자 (세대주) 성 명 주 민 등 록 번 호 ③진료받은 사람 (수진자) 성 명 주 민 등 록 번 호 지급대상액 (합 계) ④요양기관명 ⑤진 료 기 간 ⑥본인부담액 지 급 결 정 액 지 급 의 뢰 일 . . . 부터 ( )일간 . . . ⑦거래금융기관명 ⑧예 금 계 좌 번 호 ⑨예 금 주 국민건강보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담액보상금 지급을 청구합니다. . . . 청구인 (서명 또는 인

서 식 명 : 건강보험본인부담액보상금지급청구서
카테고리 :부서별서식 > 총무
서식포멧 :
서식조회 : 24
다운로드 : 178
문서번호 : A82-88-94345

TAG : #건강 #보험 #본인 #부담액 #보상금 #지급 #청구 #청구서

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