산재 보험 요양비 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 17)
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산재 보험 요양비 청구서 문서 양식 리스트
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보 호 자 □ □ □ □ □ □ 장 애 인 □ □ □ □ □ □ 사 회 보 장 ＊사회보험여부 □ 의료보험, □ 국민연금, □ 산재보험 ＊공적부조여부 □ 생활보호대상자, □ 의료부조자 국가보훈대상자 급 항 ＊희 망 사 항 보 장 구 장 착 □ 필요, □ 불
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호 자 □ □ □ □ □ □ □ 장 애 인 □ □ □ □ □ □ □ 사회보장 *사회보험여부 □ 의료보험, □ 국민연금, □ 산재보험 *공적부조여부 □ 생활보호자, □ 의료부조자 국가보훈대상자 급 항 *희망사항 보 장 구 장 착 □필요, □불필요 시설수용
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건강보험료 자동이체 □신규 □해지□변경 신청서 사 업 장 사업장명 기 호 사 업 장 단위사업장 사업자등록번호 (주민등록번호) 회계 고
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법정기준액 비목별 산출내역 기초금액 설계금액 간접노무비 ⑥ ( %) ( %) 직접 노무비 × 간접 노무비(%) × [ ] 산재보험료 ⑦ ( %) ( %) ( 직접노무비 + 간접노무비 ) × 보험요율(%) ( + ) × % [ ] ※ 보험료는 설계총
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보험급지급조서 [별지 제○호서식] (○.○.○. 개정) 보 험 금 지 급 조 서 ( 년 월 ～ 월 지급분 ) ① 일련 번호 ② 보
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피보험자원천공제 대장 [별지 제○호서식] 년도 피보험자원천공제 대장 사업장(사업일괄)관리번호 사 업 장 명 사 업 장 소 재 지 보
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호 자 □ □ □ □ □ □ □ 장 애 인 □ □ □ □ □ □ □ 사회보장 *사회보험여부 □ 의료보험, □ 국민연금, □ 산재보험 *공적부조여부 □ 생활보호자, □ 의료부조자 국가보훈대상자 급 항 *희망사항 보 장 구 장 착 □필요, □불필요 시설수용
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: ) ④ 최종이직사업장명 ⑤ 최종 이직일 년 월 일 ⑥ 수급자격신청일 년 월 일 ⑦ 청 구 사 유 (구체적으로 기재) 「고용보험법 시행령」 제○조제○항 및 같은 법 시행규칙 제○조제○항에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인)
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○; ○;법원 ○느단○호로 성년후견개시 심판이 있었고, 성년후견인으로 청구인이 선임되었습니다. ○. 사건본인은 그동안 병원과 요양원 등을 오가며 치료를 받았고, 앞으로도 지속적인 개호가 필요한 상황이나 그 비용이 부족하므로 사건본인의 개호비 마련을 위하여
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적응증 및 실시방법 소요장비 ○;소요재료 및 약제 상 대 가 치 점 수 (추정) 년 간 실 시 빈 도 (추정) 비 고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위 행위에 대한 요양급여대상여부의 결정을 신청합니다. ○OO년 O월 O일
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해자의 유족들은 위 형사합의금을 지급받고 가해자와 원만히 합의하였으므로 가해자의 처벌을 원하지 않는다. 다. 위 형사합의금은 보험회사에서 피해자 유족들에게 지급될 보상금과 별도로 가해자 개인이 지급하는 위로금이다. 라. 가해자는 위 이 보험회사의 보상액에
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였으나 ○. ○. ○. 근로복지공단 서울북부지사에서 장해등급 제○급 ○호로 결정하였습니다. (○) 그리하여 원고는 산업재해보상보험심사위원회에 이에 불복하여 재심사를 청구하였으나 ○. ○. ○. 이를 기각하는 재결이 있었고 이 재결 결정문이 ○. ○. ○.
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지 제○호의○ 서식〕 (앞 쪽) 처리기간 및 기재요령은 뒤 쪽을 참고하시기 바랍니다. 국민연금 □사업장가입자내역변경신고서 건강보험 □직장가입자내역변경신고서 고용보험 □피보험자내역변경신고서 사업장 기호 *공통기호 국민연금 건강보험 고용보험 사업장 (사업주)
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포괄보험개별청약서 팀 원 팀 장 포괄보험개별청약서 ○. 보험청약기업 기 업 체 명 대 표 자 주 소 본 사 (TEL: ) 사업장 (T
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○. ??법원 ○느단○호로 한정후견개시 심판이 있었고, 한정후견인으로 청구인이 선임되었습니다. ○. 사건본인은 그동안 병원과 요양원 등을 오가며 치료를 받았고, 앞으로도 지속적인 개호가 필요한 상황이나 그 비용이 부족하므로 사건본인의 개호비 마련을 위하여
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○. ??법원 ○느단○호로 한정후견개시 심판이 있었고, 한정후견인으로 청구인이 선임되었습니다. ○. 사건본인은 그동안 병원과 요양원 등을 오가며 치료를 받았고, 앞으로도 지속적인 개호가 필요한 상황이나 그 비용이 부족하므로 사건본인의 개호비 마련을 위하여
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[별지제○호서식] [별지제○호서식] 군인보험료반환청구서 가 입 자 군 별 계 급 군 번 성 명 주민등록번호 제대년월일 ○ 년 월 일 해약구분 수형, 파면 지 급 계
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급한 금원을 위약 손해금으로써 갑이 취득하여도 그 반환을 청구할 수 없다. 제 ○ 조 갑은 본건 건물에 대하여 갑 명의로 화재보험계약을 체결하고 그 보험료는 을의 부담으로 한다. 만일 갑이 보험료를 대체지급한 경우 을은 즉시 갑에게 변제하여야 한다. 또한
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급한 금원을 위약 손해금으로써 갑이 취득하여도 그 반환을 청구할 수 없다. 제 ○ 조 갑은 본건 건물에 대하여 갑 명의로 화재보험계약을 체결하고 그 보험료는 을의 부담으로 한다. 만일 갑이 보험료를 대체지급한 경우 을은 즉시 갑에게 변제하여야 한다. 또한
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