사고 경위 및 보험금 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 4)
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사고 경위 및 보험금 청구서 문서 양식 리스트
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딩 외벽청소에 경력자로써 전문인력을 배치한다. 나. 작업자는 작업하기전 작업자의 위험요소를 면밀히 검토후 작업을 시작하며 안전사고에 절대 유의 하여야 한다. 다. 현장의 현장 책임자는 안전교육과 안전점검을 철저히하여 작업자의 안전을 최우선 생각하여야 한다
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수출보험하고발생통지서 수출신용보증(선적후) 사고발생통지서 한국수출보험공사 귀하 제 호 년 월 일 수출신용보증약관(선적후) 제○조 규정에 의하여 다음과 같이 손실이 발생하였음
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장해급여수급방법 □일시금 □연금 □연금선급금( 년분) ⑫위임수령여부 및 사유 ⑬기존질병 및 기존장해가 있는 경우 발생일, 발생경위 및 상태 등 ⑭산출내역 및 청구액 ⑮수령희망은행 및 계좌번호 (예금주 : ) 본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정
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일련번호’는 아래 ○.여신현황란의 일련번호를, ‘관련담보 일련번호’는 아래 ○.담보물현황란의 일련번호를 기재. ○. 보증 및 사고내용 (단위:원) 보 증 내 용 사 고 내 용 보증번호 일 자 금 액 기 한 보증잔액 사고사유 발 생 일 사고사유 사고통지일
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합의서(교통사고) 합 의 서 피 해 자성 명 : O O O 주 소 : OO시 OO구 OO동 OO번지 전화번호 : OOO OOO OOOO 주민
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) ○ 감김,끼임(협착) ○ 감전 ○ 화재,폭발,파열 ○ 고온,저온물체접촉 ○ 유해화학물질접촉 ○ 업무상질병(직업병) ○ 교통사고 ○ 무리한동작 ○ 기타 청 구 내 용 ⑭기 간 . . .부터 . . . 까지 ( ) 일간 [ 입원( 일) 통원( 일) ] ⑮
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금사용계획서 ① 상 호 ② 사업자등록번호 ③ 성 명 ④ 주민등록번호 ⑤ 사업장 소재지 ⑥전화번호 ○. 보험금 수령 내용 ⑦보험사고 발 생 일 ⑧보 험 금 수 령 일 ⑨보험회사 ⑩보험목적 자 산 ⑪보 험 금 수 령 액 ⑫보험목적자산 장 부 가 액 ⑬보 험
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 군인보험금지급청구서(전공·비전공사상자) 가 입 자 군별 계급 군번 성명 주민등록번호 제대년월일 년 월 일 해약구분 일반전역, 전공사, 전공상, 비전공사, 비전공상 청 구 자 성명 주민등록번호 관계 지 급 계 좌 지 급 희 망 자 은행기호(○) 계좌번호(○) 은행(우체국) 지점 군인보험법시행령 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 군인보험금 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구자 성명 ○; ○...
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통합서식(종) ■ ■ [별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 처리기간 평균임금 □증감 □정정 신청 및 보험급여 차액 청구서 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 신청인 성 명 주민등록번호 산재근로자와의 관계 주 소 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 보험급여 차액청구 보험급여 종류 □휴업급여 □상병보상연금 □장해급여 □유족급여 □장의비 위 본인은 보험급여의 산정과 관련된 평균임금을 (□증감 / □정정)을 신청하오니, 이에 따른 ...
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○ 심사청구서(예시서식) 심사청구서(예시서식) 재 심 사 청 구 서 ○. 청 구 인 성 명 주민등록번호 주 소 소속사업장 ○. 선정대표자 또는 대리인 성 명 (인) 주민등록번호 주 소 청구인의과의 관계 청구인의 ○. 피청구인 (원처분자) 명 칭 소재지 ○. 원처분요지 ○. 원처분일자 년 월 일(받은날 : ) 재심사청구의 취지 및 이유 ○. 취 지 : ○. 이 유 : (별지기재와 같음) ○. 첨부자료의 표 시 가. 라. 나. 마. 다. 바. 근 ...
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○> 보험금사용계획서 ①상호 ②사업자등록번호 ③성명 ④주민등록번호 ⑤사업장소재지 ⑥전화번호 ○. 보험금 수령 내용 ⑦보험사고발생일 ⑧보험금수령일 ⑨ 보험회사 ⑩보험목적자산 ⑪보험금수령액 ⑫보험목적자산장부가액 ⑬보험차익 (⑪ ⑫) 계 ○. 보험금 사용
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내용 처분청 세 무 서 장 결 정 근 거 별 지 당초 처분사건명(연도기분/세목) 세 액(원) 고지(처분)일자 이의 신청 결정 경위 처분통지를 받은 날 또는 처분이 있었던 것을 안 날 이의신청서 접수연월일 보정요구일 보정요구기간 보정이행일 결정통지일 결 정
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보험급여대체지급청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 보험급여금대체지급청구 ○;증명서 처리기한 : . . . ①관 리 번 호 ②사 업 장 명 청구인 또는 보험가입자 (을) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ 수급권자와의 관계 근로자 ⑥성 명 ⑦주민등록번호 ⑧ 재해발생일 ⑨ 평균임금 년 월 일 원 전 (산정내역 뒷면) ⑩주 소 □□□ □□□ ☎ 원...
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정 관 (앞면) 가지급금 지급청구 및 동의서 예금보험공사 사장 귀하 본인이 ○(금융기관명)에 대하여 가지는 예금등 채권 중 아래의 예금등 채권에 대하여 예금자보호법 제○조 및 동법 시행령 제○조의 규정에 의거 가지급금의 지급을 청구하며 귀 공...
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심사청구서(예시서식) 심 사 청 구 서 (예시서식) 재 심 사 청 구 서 ○. 청 구 인 성 명 주민등록번호 주 소 소속 사업 장 ○. 선정대표자 또는 대리인 성 명 (인) 주민등록번호 주 소 청구인의과의 관계 청구인의 ○. 피청구인 (원처분자) 명 칭 소재지 ○. 원처분요지 ○. 원처분일자 ○ 년 월 일(받은날 : ) 재심사청구의 취지 및 이유 ○. 취 지 : ○. 이 유 : (별지기재와 같음) ○. 첨부자료의 표 시 가. 라. 나. 마. 다...
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교통사고 탄원서 탄 원 서 사건번호 : 피 의 자 : 존경하는 님께 ○. 은 위사건(교통사고)에 대한 피해자(또는 망 의 유족)입니다
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“재해근로자 ○과 그 가족”을 “을”이라 칭하여 다음과 같이 원만히 합의한다. 다 음 ○. “갑”은 “을”에게 상기 사고로 인한 “을”의 사고이후의 일식 이익금 및 위자료와 "을"의 가족들에게 대한 위자료, 기타 경비 등 제 손
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○ 산재보험장해보상청구서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 장 해 보 상 청 구 서 처리기간 ○ 일 ②구 분 ○. 일시금 ○. 연금 ○. 연금선지급금( 년분) 재해 근로 자(청구인) ③성명 ④주민등록번호 ⑤직종 □□□ ⑥주소 □□□ □□□ ☎ ⑦부상또는발병일자 년 월 일 ⑧평균입금 원 전 ⑨채용연월일 년 월 일 ⑩완치(치유)연월일 년 월 일 ⑪연금증서번호 ⑫재해원인 및 ...
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○ 산재보험유족보상금청구서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 유족보상금청구서( 년도 제 기) 처리기간 ○일 사 망 근로자 ②성명 ③주민등록번호 ④직종 □□□ ⑤주소 □□□ □□□ ⑥부상 또는 발병일자 년 월 일 ⑦사망연월일 년 월 일 ⑧ 평균임금(산정내역 뒷면 : 최초 청구시에만 산정) 원 전 ⑨재 해 관련 및 발생상황 별지사용가능 목격자 ⑩성 명 ⑪주민등록번호 ⑫직종 ...
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