사고 경위 및 보험금 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 5)
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사고 경위 및 보험금 청구서 문서 양식 리스트
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○ 산재보험상병보상연금청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기압히지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 상병보상연금청구서(제 회분) 처리기간 ○일 재 해 근 로 자 (청구인) ②성명 ③주민등록번호 ④주소 □□□ □□□ ☎ ⑤부상또는 발병일자 년 월 일 ⑥평균입금 원 전 청 구 내 용 ⑦상병부위 및 상병명 뒷면 소견서 참조 ⑧요양으로 미취업한 기간 . . . ～ . . . ( 일간) ⑨상병보상연금 청구기간 . ...
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금 ⑥주민등록 번 호 ⑦ 관 계 ⑥주민등록 번 호 ⑦ 관 계 ⑥주민등록 번 호 ⑦ 관 계 ⑨ (일시,분할) 지 급 일 ③보험사고 연 월 일 담 당 년 월 일 제출자 주 소 상 호 성 명 (인)
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상병,폐질,사망 경위조사서 [별지 제○호서식] (앞 면) □ 상 병 □ 폐 질 □ 사 망 경 위 조 사 서 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기
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재해보상규정 제○장 총 칙 제○조(목적) 이 규정은 당사 임직원 임시직 및 일용인부등의 업무상 재해에 대한 보상과 제○자의 신체 및 재산상 피해에 관한 배상을 신속 공정하게 행할 수 있도록 제반사항들을 규정함을 목적으로 한다. 제○조(적용범위) 재해보상 및 배상과 관련된 사항은 다른 법령 및 규정에서 특별히 정한 것이 있는 외는 이 규정에 의한다. 제○조(용어의 정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 정의는 다음 각 호와 같다. ○. 업무상 재해라...
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사 고 경 위 서 결재 소 속 : 직 위 : 성 명 : 인 사 고 일 시 사 고 장 소 운 전 자 사 고 차 량 사 고 범 위 사 고 처 리 운 행 가 능 일 자 사 고 내 용 : 사 고 원 인 : 대 책 : 주식회사 ...
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년 월 일 ○시경 ○에서 가해자 ○이 운전하는 서울 ○호 차량이 후진을 하다가 안전 운전의 부주의로 망 ○를 사망케 한 교통사고에 관하여 위 당사자는 다음과 같이 합의합니다. 다 음 ○. 위 가해자 차량이 가입한 ○화재 해상보험(주) 자동차 종합보험 손
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월 ○ 일 ○시경 ○에서 가해자 ○이 운전하는 서울 ○호 차량이 후진을 하다가 안전 운전의 부주의로 망 ○를 사망케 한 교통사고에 관하여 위 당사자는 다음과 같이 합의합니다. 다 음 ○. 위 가해자 차량이 가입한 ○화재 해상보험(주) 자동차 종합보험 손
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○ 산재보험휴업급여신청서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. ① 산재보험성립번호 산업재해보상보험 휴업급여청구서(제 회분) 처리기간 ○일 재해 근로 자(청구인) ②성명 ③주민등록번호 ④직종 ⑤주소 □□□ □□□ ☎ ⑥부상또는발병일자 년 월 일 ⑦평균입금 원(산정내역은뒤면과같음) 청구 내용 ⑧요양으로 미취업한기간 . . . ～ . . .(일) ⑩청구액산출내역 (⑦×⑨×○/○) ⑨휴업급여청구기간 . . . ～ . . ....
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한국수출보험공사 귀하 수출신용보증(선적후) 사고발생통지서 한국수출보험공사 귀하 제 호 년 월 일 수출신용보증약관(선적후) 제○조 규정에 의하여 다음과 같이 손실이 발생하였음
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경위서 작성법 및 주의사항 경위서 작성법 및 주의사항 ○. 경위서의 정의 경위서(經緯書)는 어떤 일이 발생하였을 때 그 시작에서부
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결심판의 선고를 받았는바, 피고인은 이 심판에 불복하므로 정식재판을 청구합니다. 첨 부 서 류 ○. 즉결심판서등본 ○부 ○. 경위서 ○부 ○OO . O . O . 위 피고인 O O O (인) OO지방법원 귀중
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귀하 제 목 : 손해배상 청구 재검토 요청의 건 ○. 평소 각별한 성원에 감사드립니다. ○. 오늘 귀사로부터 하역 물품 파손 사고에 대한 손해배상 청구서를 받아 보았습니다. 물론 신속한 배송과 안전한 하역 작업은 대행업체인 당사의 소관이지만, 분명히 포장
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고용보험 광역구직활동비청구서 [별지 제○호서식] 고용보험 광역구직활동비청구서 처리기간 ○ 일 청 구 인 (수급자격자) ①이 름 ② 주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) 방 문 사 업 장 ④ 명 칭 ⑤ 소 재 지 (전 화 번 호) ⑥구인자로부터지급받은비용 ⑦ 사업장확인 (서명또는인) ⑧ 교통편 이용내역(광역구직활동거리, 구간, 교통수단, 요금 등을 상세히 기재합니다.) ⑨지급계좌 (예금주: ) 고용보험법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○...
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: OO시 OO구 OO동 OO번지 “을”성 명(가해자): O O O 주민등록번호: 주 소: OO시 OO구 OO동 OO번지 사고내용 : (실제사고내용 위주로 기재) 합의내용 ○. “갑”은 “을”에게 위 사고에 대한 손해배상금(산재보험급여포함) 및 위자료
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[별지 제○호서식] (앞쪽) 이주비 청구서 처리기간 ○일 청구인 (수급자격자) ① 이 름 ② 주민등록번호 ...
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대체지급보험급여금 지급청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 대 체 지 급 보 험 급 여 금 지 급 청 구 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②사 업 장 명 청구인 (사업주) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ 근로자 ⑥성 명 ⑦주민등록번호 ⑧ 재해발생일 ⑨평균임금 년 월 일 원 전 (산정내역 뒷면) ⑩주 소 □□□ □□□ ☎ 원래의 ...
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분실경위(각서)서 및 대표자 확인서 분실경위(각서)서 및 대표자 확인서 분 실 경 위 서 및 각 서 출입증 번호 : 출입증 종류 :
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○ 고용보험피보험자격확인청구서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 고용보험피보험자격확인청구서 처리기간 ○ 일 청 구 인 ①이 름 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) ④채 용 일 ⑤이 직 일 사 업 장 ⑥사 업 장 관리번호 ⑦사무조합번호 ⑧사무조합명 ⑨명 칭 ⑩대표자 ⑪소 재 지 (전화번호 : ) ⑫확인청구 내 용 ○. 자격취득 ○. 자격상실 ⑬청구취지 및 고용관계 사실 고용보험법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 청...
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○ 고용보험수급자격인정내역교부청구서 [별지 제○호의○서식] 고용보험 수급자격인정내역교부청구서 처리기간 즉 시 청 구 인 (수급자격자) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) ④최종이직사업장명 ⑤최종 이 직 일 년 월 일 ⑥수급자격신청일 년 월 일 ⑦청 구 사 유 (구체적으로 기재) 고용보험법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. ○OO 년 O 월 O 일 청 구 인 O O O (서명 또는 인...
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