사고 경위 및 보험금 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 21)
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사고 경위 및 보험금 청구서 문서 양식 리스트
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별지 제○호서식 [별지제○호서식] (앞쪽) 사 업 연 도 . . . 퇴직보험료 등 조정명세서 법 인 명 ～ 사업자등록번호 . . . ○. 퇴직보험 등의 보험료 조정 ①기말현재 임원 또는 사용인 전원의 퇴직시 퇴직급여추계액 당기말 현재 퇴직급여충당금 ⑤퇴직보험료 등손금산입누적 한도액(①－④) ②장부상 기말잔액 ③부인누계액 ④차감액 (②－③) ⑥이미 손금산입한 보험료 등((○)) ⑦손금산입한도액(⑤－⑥) ⑧손금산입대상 보험료 등((○)) ⑨손금산입...
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보험금지급조서 보 험 금 지 급 조 서 ( 년 월분) ① 일련 번호 ②보 험의 종류 ③지 급보 험금 (원) ④보 험사 고발 생연 월일 보험금수취인 보험계약자 피보험자 비고 (연금 ○;정기 금지 급) ⑤ 주소 ⑥ 성명 ⑦ 주민 등록 번호 ⑧ 관계 ⑨ 주소 (○) 성명 (○) 주민 등록 번호 (○) 주소 (○) 성명 (○) 주민 등록 번호 ...
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건강보험자격확인통보서 건강보험자격확인(통보)서 통보번호 : 수신기관명 자격확인요청일 증 번 호 (사업장기호) 사 업 장 명 칭 가 입 자 (세 대 주) 성명 주 민 등 록 번 호 자 격 확 인 내 역 성 명 주민등록번호 자격취득일 자격상실일 급여정지사유및기간 위와 같이 건강보험자격을 확인합니다. ○년 ○월 ○일 국민건강보험공단 ○ 지사장 (직인) ...
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퇴직보험료등의조정명세서 [별지 제○호 서식] (앞 쪽) 퇴직보험료 등의 조정명세서 ① 과 세 기 간 년 월 일부터 년 월 일까지 ② 상 호 ③ 성 명 ○. 단체퇴직보험 등의 보험료 조정 ④ 당기말현재 전사용인의 퇴직급여추계액 당기말 현재 퇴직급여충당금 ⑧ 퇴직보험료 등 필요경비산입 누적한도액 (④ ⑦) ⑤ 장부상 기말잔액 ⑥ 부 인 누 계 액 ⑦ 차감액(⑤ ⑥) ⑨이미 필요경 비산입한 보험료 등((○)) ⑩당기 필요경비 산입한도액 (⑧ ⑨) ⑪...
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위임장(보증보험) 위임장 당사는 법인으로서 귀사가 보험계약자 와 체결하는 보증보험 계약의 약정서상에 연대보증을 함에 있어서 귀사로부터 약정서 중요내용에 대한 설명을 듣고 약정서 중요내용 설명문 약정서상에 자서 날인 등 동 연대보증에 다른 일체의 행위를 다음과 같이 위임합니다. 다 음 수임인 직 위 주민등록번호 성 명 (인) 위임기간 년 월 일 ~ 년 월 일 까지 위 임 인 소 재 지 상 호 대표이사 ○ 보험주식회사 귀중 ...
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진료검사확인 위임장 위 임 장 주 소 : 성 명 : 주민번호 : 상기명 본인은 ○보험주식회사의 가입자로서 보험금 지급 수령을 위한 ○의 진료확인에 동의하며 귀 원에서 진료 받은 진료내용(검사) 일체의 확인을 ○보험주식회사에 위임하오니 귀 원의 적극적인 협조 및 진료기록 사본, 진료확인서 발급에 동의하며 추후 이로 인한 개인정보에 관한 법률에 의거 일체의 민ㆍ 형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. ○ 년 월 일 주 소 : 성 명 : (인...
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사건위임약정서(사망) 사건위임약정서 (사망) 원 고 (亡 의 유족) 피 고 ○. 수임료 (판결, 조정, 특인 모두를 승소로 보고 그 금액을 기준으로 합니다.) 가. 보험회사로부터 수령하는 손해배상금의 O.O% (부가세포함) 나. 위의 계산이 OOO만원보다 적더라도 최저수임료를 OOO만원으로 합니다.(부가세포함) 다. 소장접수 이후 저희 사무실과 상의하지 않고 원고가 독자적으로 보험회사와 합의하더라도 저희 사무실에 사건 위임한 것 때문에 금액이 ...
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예금등채권양도증서 예금등 채권 양도증서 예금보험공사 사장 귀하 예금자 ( )은 예금자보호법 제○조의 규정에 의하여 보험금을 수령함에 있어 ○(금융기관명)에 대한 아래의 예금등 채권 및 그에 따른 제반 권리를 예금보험공사에 양도합니다. 예금등 채권 내역 (고객번호 : ) (성명 : ) 과 목 계좌번호 원금(A) 이자(B) 세금합계(C) 계(A+B C) 비고 합 계 본인확인필 년 월 일 양도인(또는 대리인) 성 명: (인) 주민(법인)등록번호 : ...
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화재보험계약(이동)의뢰서 귀 하 화재보험계약(이동)의뢰서 아래와 같이 화재보험의 계약을 의뢰합니다. 정리No. 의뢰부문: 작성자: 점·부장: ○OO. O. O. 작성 설치장소 및 소재 목적물의 명칭 건 물 기 계 기 구 · 비 품 · 저 장 품 금 액 비 고 구조 층수 호수 동수 ㎡수 형식 용량 제조메이커 제조년도 수량 수용장소 ...
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○ 의료보험자격상실후분만급여신청서 [별지 제○호서식] 자격상실후분만급여신청서 * 일 련 번 호 전보험자기호 전보험자명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증번호 주 소 자격취득일자 . . . 자격상실일자 . . . 자격취득기간 년 개월 분 만 예 정 일 분만희망 진 료 권 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 자격상실후의 분만급여를 받고자 급여증명서 발급을 신청합니다. ○OO . O . O . 신 청 인 (서명 또는 인) 의료보험...
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자동차교통사고합의서 자동차 교통사고 합의서 갑 (가해측) 성 명 O O O 주민등록번호 주 소 OO시 OO구 OO동 OO번지 차 량 번
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경위서 (부당해고) 경 위 서 소속 : 교육사업팀 직위 : 대리 성명 : OOO 상기 본인은 ○년 ○월 ○일(금) 오후 ○시경 다
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사 유 서 사 유 서 ○년 ○월 ○일 오후 ○시경, 급수탱크가 동파되는 사고가 발생하였습니다. 그 사고의 원인은 아래와 같습니다. 아 래 ○. 급수탱크는 ○년 ○월 ○일에 ◇◇산업이 시공하였으며
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고용보험(보험관계소멸신고서,보험계약해지신청서) [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> 고용보험 ○; ○;보험관계소멸신고서 ○; ○;보험계약해지신청서 처리기간 ○일 ①사업장관리번호 ②사무조합번호 사 업 주 ③상호 또는 법인명칭 ④소 재 지 (전화 : ) ⑤대 표 자 ⑥주민등록번호 ⑦주 소 사 업 장 ⑧명 칭 ⑨업종 ⑩소 재 지 (전화 : ) ⑪상시근로자 명 ⑫피보험자수 명 건 설 공 사 ⑬공사명 ⑭소재지 ⑮...
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○번> <수의사면허증 신청서류> ○. 수의사면허증 ( ) 신청서 작성 ○. 면허증 원본(갱신의 경우) 또는 분실경위서 작성(분실하신 경우) ○. 사진 ○매 ○. 정부수입인지 ○천원(우체국에서 구입) ※ 연락가능한 휴대폰 번호나 전화번호 필히
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향정신성의약품사고발생보고 [별지 제○호 서식] 향정신성 의약품 사고발생보고 처리기간 ○일 허 가 (지 정) 번 호 허 가 (지 정) 종 별 성
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○. ○:○ 사건본인의 주소지에서 개최한다. 라는 심판을 구합니다. 청 구 원 인 ○. 사건본인의 부모는 ○. ○. ○. 교통사고로 사망하였고, 사건본인만이 유일한 상속인이 되었으나 사건본인의 부는 사망 전에 금 ○,○만원의 채무를 지고 사망하였으므로 청
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○ 산재보험급여수령위임장 ○ 〔별지 제○호서식〕 산 업 재 해 보 상 보 험 보 험 급 여 수 령 위 임 장 수급권자 (위임자) (갑) ①성명 ②주민등록번호 ③주소 □□□ □□□ ☎ ④근로자와의 관계 수령자 (수임자) (을) ①성명 ②주민등록번호 ⑦주소 □□□ □□□ ☎ ⑧수급권자와의 관계 위임수령사유 (해당란에 ○표) ⑨ 사업주로부터 대체지급 수령 ( ) ⑩ 부상 또는 질병으로 직접 수령 곤란 ( ) ⑪위임수령한도액 ( 원) ⑫대체지급받은 금...
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[별지 제○호서식] 사고마약류폐기신청서 처리기간 ○;식품의약품안전청 : ○일 ○;시 ○;도 : ○일 ○;시 ○;군 ○;구 : ○일 허 가 번 호
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