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진료검사확인 위임장

진료검사확인 위임장 위 임 장 주 소 : 성 명 : 주민번호 : 상기명 본인은 ○보험주식회사의 가입자로서 보험금 지급 수령을 위한 ○의 진료확인에 동의하며 귀 원에서 진료 받은 진료내용(검사) 일체의 확인을 ○보험주식회사에 위임하오니 귀 원의 적극적인 협조 및 진료기록 사본, 진료확인서 발급에 동의하며 추후 이로 인한 개인정보에 관한 법률에 의거 일체의 민ㆍ 형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. ○ 년 월 일 주 소 : 성 명 : (인) 주민번호 : 관 계 :

서 식 명 : 진료검사확인 위임장
카테고리 :법률서식 > 기타
서식포멧 :
서식조회 : 111
다운로드 : 237
문서번호 : 70B-4-97978

TAG : #진료 #검사 #확인 #위임 #위임장

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