무료서식 양식 다운로드 프리폼

[별지 제○호서식] 사고마약류폐기신청서 처리기간 ○;식품의약품안전청 : ○일 ○;시 ○;도 : ○일 ○;시 ○;군 ○;구 : ○일 허 가 번 호 허 가 종 별 대 표 자 주민등록번호 업 소 명 소 재 지 폐 기 마 약 류 품 명 제조번호(사용기한) 수 량 비 고 폐 기 사 유 마약류관리에관한법률시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 사고마약류의 폐기를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 담당자 전화번호 식품의약품안전청장 시 ○;도지사 귀하 시장 ○;군수 ○;구청장 ※ 변질 ○;부패 ○;파손 등 사고마약류임을 증명하는 서류(관할 시 ○;도지사 또는 수사기관에서 발급하는 서류에 한합니다) 수수료 없음 ○mm×○mm(일반용지 ○g/㎡(재활용품))