산재 보험 상병 보상 연금 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 11)
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산재 보험 상병 보상 연금 청구서 문서 양식 리스트
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였으나 ○. ○. ○. 근로복지공단 서울북부지사에서 장해등급 제○급 ○호로 결정하였습니다. (○) 그리하여 원고는 산업재해보상보험심사위원회에 이에 불복하여 재심사를 청구하였으나 ○. ○. ○. 이를 기각하는 재결이 있었고 이 재결 결정문이 ○. ○. ○.
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○ 손실보상청구서(환경부) [별지 제○호서식] (앞쪽) 손 실 보 상 청 구 서 처리기간 ○일 청 구 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소
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대표자 이사장 △ △ △ 장해등급결정처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에게 행한 산업재해보상보험법에 따른 장해등급 ○급 ○호 결정처분은 이를 취소한다. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. 라는 판결을 구합니다. 청 구
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보상금청구 소장 소 장 원 고 O O O OO시 OO구 OO동 O번지 피 고 O O O OO시 OO구 OO동 O번지 보상금 청구사
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본급여 "○ ○ ○ " 원 갑근세 "○ ○ " 원 직책수당 "○ ○ " 원 주민세 "○ ○ " 원 상여금 "○ ○ " 원 고용보험 "○ ○ " 원 특별수당 "○ ○ " 원 국민연금 원 차량유지 "○ ○ " 원 건강보험 "○ ○ " 원 교육지원 "○ ○ "
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(앞 쪽) 접 수 . . . □ 퇴직일시금 또는 퇴직연금일시금 (전기간 일시금) □ 퇴 직 연 금 (전기간 연금) □ 조 기 퇴 직 연 금 □ 퇴 직 연 금 공 제 일 시 금 (일부
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(앞 쪽) 접 수 . . . □ 퇴직일시금 또는 퇴직연금일시금 (전기간 일시금) □ 퇴 직 연 금 (전기간 연금) □ 조 기 퇴 직 연 금 □ 퇴 직 연 금 공 제 일 시 금 (일부
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호 ( ) ④대상공무원 과의 관계 대상공무원 ⑤ 성 명 ⑥주민등록번호 ⑦ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ⑧ 연금취급 기 관 명 (기관기호) ⑨직급 ○;호봉 (기여금기호) □□□□□□ □□□□□□ ⑩처 분 연월일 ⑪ 문서번호 ⑫심사청구이유
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별지 제○호서식] [별지 제○호서식] ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞 면) ※ 접 수 . . . □ 유족연금일시금 □ 유 족 일 시 금 □ 유 족 연 금 □ 특 례 급 여 청구서 □ 유족연금부가금 □ 유족연금특별부가금 □ 퇴 직 수
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○ 장애보상금청구서 [별지 제○ ○호 서식] 장애보상금 청구서 처리기간 일 청구인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ 전화번호
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○ 보상청구서 〔별지 제○호 서식〕 보 상 청 구 서 상 호 등 록 번 호 주 소 (우편번호) 전 화 번 호 F A X 번호 대표자성
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지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 보 험 관 계 성 립 신 고 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②보험사무조합번호 신고인 (사업주) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤자택주소 □□□ □□□ ☎ 사 업 □계속 □유기 ⑥명
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⑤ 계좌번호 ※ □□ ⑥ 사망자와의 관 계 ※ □ 사망자의 ( ) 사망자 ⑦ 성 명 ⑧주민등록번호 ⑨ 사망연월일 . . . 연금취급기관기재란 공무원 ⑩ 성 명 ⑪ 임용연월일 . . . ⑫ 사망당시 직급 ○;호봉 ⑬ 기여금기호 □□□□□□ ⑭ 사망당시 보
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형사보상금지급청구서 처리기간 ○ ○ 일 청 구 인 ① 성 명 (서명 또는 날인) ② 주민등록번호 ③지급대상자와 관 계 ④ 주 소 ⑤전
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. □ 잔여퇴직급여 □ 잔여퇴직수당 청 구 서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. ① 퇴직당시 연금취급 기 관 명 (기관기호) ② 퇴직당시 직급 ○;호봉 (기여금기호) □□□□□□ □□□□□□ ③ 성 명 ④주민등록번호 ⑤
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본인부담금보상금지급청구서 본인부담금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O
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○ 미지급경로연금지급청구서 [별지 제○호서식] 미 지 급 경 로 연 금 지 급 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 성 명 O O O 주민등록번호
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시 및 장 소 피 해 자 사 고 경 위 과 실 ( 과실내용 및 과실률 ) 회 사 측 피해자측 피해자의 손해액 (과실상계 및 산재보상금 등 공제 후) 합 의 배 상 금 구상조치에 관한 사항 사고관련회사직원에 대한 인사조치에 관한 사항 첨 부 : 피해자의
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상해보험금청구서 상해보험금 청구서 다음의 기재사항은 반드시 피보험자 또는 보험금 청구인이 직접 작성하여야 합니다. ○. 보험계약사항
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