본인 일부 부담금 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 1)
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본인 일부 부담금 문서 양식 리스트
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[별지 제○호 서식] ※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 산 업 재 해 보 상 보 험 요양급여 비용의 본인 일부 부담금 대부 신청서 처리기간 ○일 ①신청구분 □ 최초 신청 □ 회 신청인 ②성명 ③주민등록번호 ④주소 □□□ □□□
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청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번호 전화번호 현 주 소 본인(신청인)은 응급의료센터를 이용하는데 있어 응급의료법에서 정한 요양급여기준에 대해 충분히 설명을 듣고 이해하였는바, 본인의 진
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자등록번호 상 호(법인명) 요양기관 기호 사업장 소재지 일련번호 지급연도 진료연도 진료 연월 (의료기관) 공단지급 금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡
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본인부담금보상금지급청구서 본인부담금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자
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주택금융 신용보증 약정서 주택금융 신용보증 약정서 본인은 주택금융신용보증기금(이하 ‘주택보증기금’이라 함)의 관리기관인 귀 신용보증기금(이하 ‘기금’이라 함)에게「근로자의 주거안정
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자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ○OO.O.O까지 요 양 급 여 약 제 비 비급여 약제비 기타 전액 본인부담④ 본인부담금① 공단부담금② 본인부담액 ①+②+③ 공단부담액② 수납금액 수납확인 (인) ※ 이 계산서는 소득세법상 의료비
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자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ○OO.O.O까지 요 양 급 여 약 제 비 비급여 약제비 기타 전액 본인부담④ 본인부담금① 공단부담금② 본인부담액 ①+②+③ 공단부담액② 수납금액 수납확인 (인) ※ 이 계산서는 소득세법상 의료비
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급 연 도 진 료 연 도 의 료 급 여 기 관 지급금액(원) 상 호 (법인명) 성 명 (대표자) 사업자등록번호 사업장 소재지 본인 부담 공단 부담 ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡
조회수: 151 | 다운로드: 366
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액 一金 ○ 원정 ( \ ○ )을 구입당시 지급하였음. 계 약 금 一金 ○ 원정 ( \ ○ ) 구입날짜 ○ 년 ○ 월 ○ 일 본인은 귀하의 부동산을 ○년 ○월 ○일 학교용지부담금을 지급하고 구입한 분양권 매수인입니다. 귀하는 상기와 같이 계약을 한 후 학
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본인부담금환급금지급신청서 본인부담금환급금 지급신청서 처리기간 ○일 *진료받은분 주민번호 *결정번호 금융기관명 계좌번호 예금주 이름
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거 래 신 청 서 본인은 귀사와 거래함에 있어 아래 각 조의 신의성실로 이행할 것을 확약하여 연대보증인 등과 연서하여 거래를 신청하오니 승낙하여 주
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등기 후 가옥등기부 등본을 제출하지 아니하였을 때 ⑤ 기타 복지기금 운영규정의 제 규정에 해당될 때 제 ○ 조 (비용부담) 본인에 대한 권리의 행사나 보존 또는 담보의 설정 ○;해지 ○;처분비용 등은 모두 본인이 부담하겠습니다. 제 ○ 조 (공정증서 작
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거래 약정서 【수출,수입,내국신용장발행,내국신용장환어음매입(추심)거래】 년 월 일 주식회사 한국외환은행 앞 본 인 주 소 . 본인은 한국외환은행(이하"은행"이라 한다)과 수출,수입,내국신용장발행,내국신용장환어음매입(추심)거래를 함에 있어
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한금액○ 마 취 료 처치및수술료 수납금액 (○ ○) 검 사 료 영상진단 및 방사선치료료 *요양기관 임의활용공간 치료재료대 전액본인부담 선 택 항 목 재활 및 물리치료료 정신요법료 CT진단료 MRI진단료 초음파진단료 보철 ○;교정료 수 혈 료 선택진료료
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기 임시전력의 사용에 있어 아래 을 준수, 이행할 것을 건물주 (또는 토지 소유주)와 연대 각서로 제출합니다. ○. 사용자인 본인의 전기설비에서 , 인축사고, 변압기소손 등 전기 안전 사고가 발생될 경우 그 책임은 본인에게 있습니다. ○. 기준 예납금,
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성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○g/㎡(재활용품))
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성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○g/㎡(재활용품))
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호 주 소 한 글 (한문) 무 역 업 신고번호 영 문 전화번호 주 소 한 글 영 문 거래용 인감 (서명감) 대표자 대리인 본인은 귀행과의 거래에 사용할 본인 또는 대표자,대리인의 인감(또는 서명)을 위와같이 신고하며 위 인감(또는 서명)에 의한 거래에
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기간 년 월 일 ~ 월 일 ( 일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액 : 원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보험중 비급여 본인 부담액(식비, 지정진료료) 건강보험중 기타 비급여 본인 부담액 원 원 원 입금 은행 계좌번호 위
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