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구조금지급청구서 [별지 제○호서식] ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃ 구 조 금 지 급 청 구 서 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 지방검찰청 귀중 ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ 청 구 인 ( ) (인) ┃ ┃ ┃ ┃ 주 소 ┃ ┃ ┃ ┃ 다음과 같이 구조금의 지급을 청구합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 청구금액 원정 ┃ ┃ ┃ ┠──┬───────┬───────────────────┨ ┃ 구 │①사 건 번 호 │ 구심 년 제 호 ┃ ┃ ├───────┼───────────────────┨ ┃ 조 │②결 정 일 자 │ 년 월 일 ┃ ┃ ├───────┼───────────────────┨ ┃ 결 │③결정심의회명│ 지방검찰청 범죄피해구조심의회 ┃ ┃ ├───────┼───────────────────┨ ┃ 정 │④종 류 │ 유족구조금, 장해구조금 ┃ ┠──┼───────┼────┬──────────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │은 ...행 명│ 은행 지점 ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ 지 │ ├────┼──────────────┨ ┃ │⑤구 좌 입 금 │ │ ┃ ┃ │ │구좌번호│ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ 급 │ ├────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │예금종류│ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ 방 │ ├────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │예 금 주│ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ 법 ├───────┼────┴──────────────┨ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ 지방검찰청 지출관으로부터 직접 ┃ ┃ │⑥직 접 지 급 │ ┃ ┃ │ │ 수령 ┃ ┃ │ │ ┃ ┗━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 비고 : 지급방법란은 희망하는 항목을 ○으로 둘러주시고, 그 에 해당되는 빈칸을 정확히 기입하여 주십시오 ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡)