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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞쪽) 장해구조금(가구조금)지급신청서 년 월 일 지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중 신청인 ( ) (인) 주소 주민등록번호 아래와 같이 □장해구조금 □가구조금의 지급을 신청합니다. 범죄피해 ①발생일시 년 월 일 오전·오후 시경 ②발생장소 (신청인) ③피해자 성명, 성별 ( )남·여 주민등록번호 주소 직업(근무처 명칭, 소재지) 부상 또는 질병이 치유된 일자 년 월 일 ④피해의 발생상황 ⑤신체상의 장해부위 및 상태 ⑥관할검찰청 지방검찰청( 지청) ⑦기존신체상의 장해상태 ⑧손해배상금수령여부 유(수령한 손해배상의 가액 금 원)·무 ⑨첨부서류 뒤쪽 참조 ⑩가구조금 지급신청 사유 ⑪비고 ※뒤쪽의 주의사항을 잘 읽고 기입하십시오 수수료 없음 ○㎜×○㎜(신문용지(특급) ○g/㎡) (뒤쪽) 주의사항 ○. ③의 난의 "부상 또는 질병이 치유된 일자"에는 부상 또는 질병이 치유되지 아니한 경우에도 그 증상이 고정된 경우에는 그 고정된 ... 날을 기입하여 주십시오. ○. ⑤의 난은 그 기입사항이 첨부하는 진단서의 기재사항과 같을 경우에는 "진단서와 같음"이라고 기입하여 주십시오. ○. ⑦의 난은 이미 신체상의 장해있는 피해자가 범죄행위에 의하여 동일한 부위에 대하여 장해의 정도를 가중하여 중장해로 된 경우에 기입하는 것으로 기입사항이 첨부되는 진단서의 기재사항과 같을 경우에는 "진단서와 같음"이라고 기입하여 주십시오. ○. 첨부서류 가. 신청인의 부상 또는 질병의 치유일자 및 그 치유된 상태하에서의 신체상의 장해부위 및 상태에 관한 의사 또는 치과의사의 진단서 또는 그 밖의 서류 ○부 나. 신청인에게 범죄피해발생 전에 동일한 부위에 대하여 이미 신체장애가 있었던 경우에는 그 장해부위 및 상태에 관한 의사 또는 치과의사의 진단서 또는 그 밖의 서류 ○부