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장해구조금지급신청서 ○○ . . . ○○지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중 신청인 성 명 서명 또는 날인 주민등록번호 주 소 아래와 같이 장해구조금의 지급을 신청합니다. 처리기간 ○○ 일 범 죄 피 해 ①발 생 일 시 년 월 일 오전 ○○○○;오후 시경 ②발 생 장 소 ③ 피 해 자 ○○○○; 신 청 인 ○○○○○; 성 명 주민등록번호 주 소 직업(근무처) 명칭 ○○○○;소재지 부상 또는 질병이 치유된 일자 ④피 해 의 발 생 상 황 ⑤신체상의장해부위및상태 ⑥관 할 검 찰 청 ⑦기 존 신 체 상 의 장 해 상 태 ⑧손 해 배 상 ...금 수 령 여 부 유 수령한 손해 배상금액 : 원 무 ⑨수 수 료 없음 ⑩ 첨 부 서 류 민원인 제출서류 담당공무원 확인사항 (민원인 제출생략) ○. 장해에 대한 진단서 또는 기타서류 ○부 ○. 피해발생전 장해의 경우 당시의 진단서 또는 기타서류 ○부 ○.급여액증명서,소득금액증명서,비과세증명서, 납세증명서 또는 생계유지곤란 사실증명서 ○부 ⑪ 비 고 ※ 뒷면의 주의사항을 잘 읽고 기입하십시오 ○○○㎜×○○○㎜ 신문용지 ○○g/㎡

장해구조금지급신청서 [별지 제○○호서식] (앞 면) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓ ┃ │처리기간┃ ┃ 장해구조금지급신청서 ├────┨ ┃ │ ○○일 ┃ ┃ └────┨ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ 지방검찰청 범죄피해구조심의 귀중 ┃ ┃ ┃ ┃ 신 청 인 ( ) 서명 ┃ ┃ 주민등록번호 ┃ ┃ 주 소 ┃ ┃ ┃ ┃ 아래와 같이 장해구조금의 지급을 신청합니다. ┃ ┠─┬────────────┬─────────────────┨ ┃ │ ①발 생 일 시 │ 년 월 일 오전 ○○○○; 오후 시경 ┃ ┃ ├── ...──────────┼─────────────────┨ ┃범│ ②발 생 장 소 │ ┃ ┃ ├──┬─────────┼─────────────────┨ ┃ │ │성 명│ ┃ ┃ │ ③ ├─────────┼─────────────────┨ ┃ │피( │주 민 등 록 번 호 │ ┃ ┃죄│ 신├─────────┼─────────────────┨ ┃ │ │주 소 │ ┃ ┃ │해청├─────────┼─────────────────┨ ┃ │ │직 업 (근 무 처 │ ┃ ┃ │ 인│명 칭, 소 재 지) │ ┃ ┃피│자 )├─────────┼─────────────────┨ ┃ │ │부상 또는 질병이 │ 년 월 일 ┃ ┃ │ │치유된 일자 │ ┃ ┃ ├──┴─────────┼─────────────────┨ ┃ │ ④피 해 의 발 생 상 황 │ ┃ ┃ ├────────────┼─────────────────┨ ┃해│ ⑤신체상의 장해부위 및 │ ┃ ┃ │ 상태 │ ┃ ┃ ├────────────┼─────────────────┨ ┃ │ ⑥관 할 검 찰 청 │ 지방검찰청( 지청) ┃ ┠─┴────────────┼─────────────────┨ ┃ ⑦기존 신체상의 장해 상태 │ ┃ ┠────────────┬─┼───────────────┬─┨ ┃ │ │ 수령한 손해 │ ┃ ┃ ⑧손해배상금 수령 여부 │유│（ : 원) │무┃ ┃ │ │ 배상의 가액 │ ┃ ┠...

[별지 제○○호서식] <개정 ○○○○.○.○○> (앞쪽) 장해구조금(가구조금)지급신청서 년 월 일 지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중 신청인 ( ) (인) 주소 주민등록번호 아래와 같이 □장해구조금 □가구조금의 지급을 신청합니다. 범죄피해 ①발생일시 년 월 일 오전·오후 시경 ②발생장소 (신청인) ③피해자 성명, 성별 ( )남·여 주민등록번호 주소 직업(근무처 명칭, 소재지) 부상 또는 질병이 치유된 일자 년 월 일 ④피해의 발생상황 ⑤신체상의 장해부위 및 상태 ⑥관할검찰청 지방검찰청( 지청) ⑦기존신체상의 장해상태 ⑧손해 ...배상금수령여부 유(수령한 손해배상의 가액 금 원)·무 ⑨첨부서류 뒤쪽 참조 ⑩가구조금 지급신청 사유 ⑪비고 ※뒤쪽의 주의사항을 잘 읽고 기입하십시오 수수료 없음 ○○○㎜×○○○㎜(신문용지(특급) ○○g/㎡) (뒤쪽) 주의사항 ○. ③의 난의 "부상 또는 질병이 치유된 일자"에는 부상 또는 질병이 치유되지 아니한 경우에도 그 증상이 고정된 경우에는 그 고정된 날을 기입하여 주십시오. ○. ⑤의 난은 그 기입사항이 첨부하는 진단서의 기재사항과 같을 경우에는 "진단서와 같음"이라고 기입하여 주십시오. ○. ⑦의 난은 이미 신체상의 장해있는 피해자가 범죄행위에 의하여 동일한 부위에 대하여 장해의 정도를 가중하여 중장해로 된 경우에 기입하는 것으로 기입사항이 첨부되는 진단서의 기재사항과 같을 경우에는 "진단서와 같음"이라고 기입하여 주십시오. ○. 첨부서류 가. 신청인의 부상 또는 질병의 치유일자 및 그 치유된 상태하에서의 신체상의 장해부위 및 상태에 관한 의사 또는 치과의사의 진단서 또는 그 밖의 서류 ○부 나. 신청인에게 범죄피해발생 전에 동일한 부위에 대하여 이미 신체장애가 있었던 경우에는 그 장해부위 및 상태에 관한 의사 또는 치과의사의 진단서 또는 그 밖의 서류 ○부