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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞쪽) 유족구조금(가구조금)지급신청서 년 월 일 지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중 신청인 성명 ( ) (인) 주소 주민등록번호 피해자와의 관계 아래와 같이 □유족구조금 □가구조금의 지급을 신청합니다. 범죄피해 ①발생일시 년 월 일 오전·오후 시경 ②발생장소 ③피해자 성명, 성별 ( )남·여 주민등록번호 주소 직업(근무처 명칭·소재지) 사망일자 년 월 일 ④피해의 발생상황 ⑤관할검찰청 지방검찰청( 지청) ⑥제○순위유족 성명 피해자와의관계 주소 ⑦손해배상금 수령여부 유 (수령한 손해 배상금액 원)·무 ⑧첨부서류 뒤쪽 참조 ⑨가구조금 지급신청 사유 ⑩비고 ※뒤쪽의 주의사항을 잘 읽고 기입하십시오 수수료 없음 ○㎜×○㎜(신문용지 ○g/㎡) (뒤쪽) 첨부서류 신청인(대표자) 제출서류 담당 공무원 확인사항 (부동의하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류) ○. 피해자의 사망진단서, 사체검안서 또는 당해 피해자의 사망사실 및 사망일자를 증 ...명할 수 있는 서류 ○부 ○. 신청인의 성명·생년월일·본적 및 피해자와의 친족관계를 증명할 수 있는 서류(호적등본·호적초본·주민등록표등본 및 주민등록표초본으로 확인할 수 없는 경우에 한한다) ○부 ○. 신청인이 피해자와 혼인신고를 하지 아니하였으나 피해자의 사망당시 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 ○부 ○. 신청인이 법 제○조제○항제○호에 해당하는 자가 아닐 경우에는 신청인보다 선순위인 유족이 없다는 사실을 증명할 수 있는 서류 ○부 ○. 신청인이 범죄피해가 발생할 당시 피해자의 수입에 의해서 생계를 유지하고 있던 사실을 인정할 수 있는 서류(신청인이 피해자의 배우자인 경우에는 제외한다) ○부 ※ 동일 순위의 유족 ○인 이상이 신청하는 경우에는 중복되는 첨부서류는 첨부하지 아니하고 비고란에 그 뜻을 기재하십시오. 호적등본(초본) 및 주민등록표등본(초본) 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을